OCCCM 2024 | 张冠鑫教授：二尖瓣关闭不全危重症患者的治疗进展

7月18日~21日，由上海市医学会、上海市医学会危重病专科分会主办的“第八届东方重症医学学术会议（OCCCM）”在上海国际会议中心隆重召开。本次会议共设置42个版块，邀请百余名国内专家及多位国际知名专家分享重症领域的前沿进展。本次会议将延续东方会开拓创新的鲜明特色，以更丰富多彩的形式，展现国内外重症医学领域的新技术、新理念和新进展。

在本届大会上，来自海军军医大学第一附属医院心血管外科张冠鑫教授对“二尖瓣关闭不全危重症患者的治疗进展”进行了详细的分享，本文梳理重点内容，以分享各位同道。

二尖瓣解剖

二尖瓣是位于心脏左心房和左心室之间的瓣膜，其主要功能是保证血液从左心房顺畅地流入左心室，而在左心室收缩时防止血液逆流回左心房。二尖瓣的解剖结构对于理解其功能、病理变化以及手术修复或替换至关重要。二尖瓣解剖的关键组成部分瓣叶、腱索、乳头肌及瓣环等。

二尖瓣前瓣叶：其分为三个区:A1，A2，A3。前叶基底占二尖瓣周长1/3；收缩期瓣叶对合，占瓣口面积的3/4。

二尖瓣后瓣叶：其分为三个区:P1，P2，P3。后叶及交界区基底占二尖瓣周长2/3；收缩期瓣叶对合，占瓣口面积的1/4。

主动脉瓣-二尖瓣幕帘：前叶与主动脉相连瓣，是主动脉瓣-二尖瓣幕帘的延续；对合线平行后瓣环。纤维瓣环是非连续性的结缔组织带，左右纤维三角及后叶。前瓣环形态和长度改变不明显，后瓣环缺乏纤维条索而薄弱，并且是瓣环不完整现象的主要表现区域，是二尖瓣瓣环出现病理性扩大的主要部位。

在前瓣叶基底部的两端，心房-瓣膜连接处为左右纤维三角。二尖瓣瓣环平面与主动脉瓣环平面呈120°角，便于左心室流入道充盈。

二尖瓣的形态、左心室的大小和功能、以及左心房的大小的评估是诊断和治疗心脏瓣膜疾病及心力衰竭等病症的重要步骤。根据瓣叶运动分型主要分为I型、II型、IIIa型、IIIb型，这类分型有助于识别瓣膜疾病的机制，如风湿性心脏病、瓣膜退行性变、先天性畸形、腱索断裂或感染性心内膜炎等，从而为患者提供针对性的治疗方案，包括药物治疗、瓣膜修复或置换手术等。

MR病因分类

超声评估指标

二尖瓣关闭不全的治疗入路

二尖瓣关闭不全的治疗入路，主要分为两大类：传统外科手术入路和微创治疗入路。传统开胸手术通过正中胸骨切开或胸骨旁小切口，直接暴露心脏。手术可以直接观察并操作二尖瓣，进行瓣膜修复（成形术）或瓣膜置换。

微创入路包括胸腔镜下手术和小切口手术，减少了创伤和恢复时间。通过小切口和特殊器械，在视频辅助下完成瓣膜修复或置换。微创手术同样可以达到传统开胸手术的效果，但对技术要求较高。

治疗-二尖瓣修复技术（MVP）

瓣膜修复手术的Carpentier原则：保留或恢复瓣叶充分的活动度； 形成较大的瓣叶对合面；重塑并稳定整个瓣环。二尖瓣修复技术常用结束包括Sliding plasty滑行术、后叶三角形/楔形切除、后叶矩形切除、后叶折叠术、人工腱索、前叶缩短术及缘对缘技术等。复杂技巧包括前叶扩大、腱索修复、交界修复及腱索转移。

与二尖瓣置换手术相比，MVP具有一些优势，如术后并发症较少、患者不需要长期抗凝治疗、保留了自身瓣膜的功能和结构等，从而能提高患者的生活质量和长期生存率。然而，MVP 手术的技术要求较高，需要根据患者的具体病情选择合适的修复方法。

危重型二尖瓣关闭不全治疗进展

01 SMR-HFrEF 治疗策略

SMR-HFrEF 治疗策略：GDMT

以指南指导的药物抗心衰治疗(GDMT)是所有SMR-HFrEF(重度、非重度)治疗方案的基石，是非重度SMR-HFrEF治疗方案的主体，也是涉及MV干预的重度SMR-HFrEF治疗方案的首要构成部分。GDMT并非针对SMR的处理，而是抗心衰治疗方案的构成部分，通过促进LV/LA逆重构间接缓解SMR的作用是明确的。

SMR-HFrEF 治疗策略：CRT

2020 ACC瓣膜病指南将CRT对SMR-HFrEF患者的治疗纳入了GDMT(management而非medical)。与药物治疗一样，CRT也属于抗心衰治疗，LV逆重构间接缓解心衰患者MR程度。2021 ESC瓣膜病指南:重度SMR-HFrEF患者在初始GDMT后仍有症状且符合CRT指征者，在后续评估是否需MV干预前应当实施。

SMR-HFrEF 治疗策略：手术

2020 ACC/AHA指南指出：SMR-HFrEF患者中，最大可耐受剂量的最佳GDMT方案完整治疗(或CRT)后仍存在持续症状或拟行CABG的重度MR。根据是否伴CABG以及LV大小、EF等HFrEF严重程度评估结果，选择外科手术或TEER。

2021 ESC/EACTS指南推荐：HFrEF瓣膜干预前提:重度SMR经优化的GDMT(或CRT)后根据是同期伴CABG/AVR，或仍存在持续症状且重度，选择外科手术或TEER。SMR程度较轻(EROA<30 mm?)和晚期LV扩张/功能障碍的HFrEF中TEER预后获益尚无证实-不匹配型。EF<15% 时不推荐任何MV干预治疗，终未期HFEF月无需血运重建者可行HTx/LVAD。

有研究显示，MVP vs 瓣下结构保留的MVR 2年生存预后无差异。术后2年中重度MR、心衰事件和相关再住院率:MVR<MVP。此外，CABG时中度SMR同期行MVP，2年预后未显示明显改善。

02 介入治疗及新理念

二尖瓣介入治疗包括经导管二尖瓣修复术和经导管二尖瓣置换术。经导管二尖瓣修复术是通过血管路径（通常是股静脉或颈内静脉），引导器械到达二尖瓣位置。而经导管二尖瓣置换术则是一种新型的微创技术，通过血管系统传递人工瓣膜至心脏内部，无需开胸。

2012年ESC推荐经皮缘对缘手术（TEER）用于有症状的重度原发性MR(IIb)及优化内科治疗(包括CRT)仍有症状的重度继发性MR(IIb)。2014年ACC/AHA推荐经导管MV修复用于有症状的重度原发性MR(IIb)。2017年ESC推荐经皮缘对缘修复用于有症状的重度原发性MR(IIb)及无血运重建指征且经过优化内科治疗(包括CRT)仍有症状的重度继发性MR(IIb)。ACC/AHA推荐经导管MV修复用于重度原发性MR(IIb)。2020年ACC/AHA推荐TEER治疗NYHAI~IV级的重度PMR（IIa)，及LVEF20%~50%，LVESD<70mmPASP<70mmHg，经GDMT症状仍持续的重度SMR(NYHAII~I级)(IIa)。2021年ESC推荐TEER治疗有症状的重度PMR(IIb);无冠脉或其他需要外科干预的心脏疾病、符合COAPT获益标准的重度SMR(IIa);在不适合手术且不符合 COAPT 获益标准的症状性高危患者中，在详细评估心室辅助装置或心脏移植后，心脏团队可在部分患者中考虑TEER(IIb)。所有推荐人群均需满足:外科手术高危，预期寿命>1年，解剖适合行TEER。

解剖适合行TEER

l 反流束位置

l 夹合区瓣叶有无裂隙、钙化

l 瓣口面积≥ 4.0 cm2

l 平均跨瓣压差<4 mmHg

l 后瓣叶长度>10 mm

l 房间隔穿刺点高度4-4.5cm

l PMR要求:脱垂宽度<15 mm，脱垂距离<10m

l SMR要求:瓣叶对合深度<11 mm，对合长度≥2mm

心房功能性MR介入治疗

TEER改善心房功能性MR生存。具体而言，4年生存率：43%~55%；7.6%患者残余中重度MR。MA面积降低(1139 vs.1038 mm2)，前后瓣直径降低(35.7 vs.31.9 mm)。

TMVr(瓣环成形)1年生存率为87%，NYHA改善(I/II级患者 83%vs.14%)，6MWT改善(285+123 vs.367+144m)，心力衰竭生活质量问卷评分改善(39 vs.20)。

TMVr(瓣环成形)12月随访期间，MR瞬时量:-7.07m，前后瓣直径:-0.4cm，EROA: -0.07cm2，6MWT:32m，NYHA≥III(50.0%vs.30.0%)，KCCQ:9.49。

总之，二尖瓣关闭不全的治疗正朝着个性化、微创化的方向发展，综合应用多种治疗手段，旨在为患者提供最佳的生命质量和预后。此次大会的分享不仅反映了当前治疗的最新进展，也为未来临床实践提供了重要指导。