门脉高压胃静脉曲张出血——为何有人一镜搞定，有人却难如登天？

门脉高压导致的食管胃静脉曲张破裂出血仍是临床诊疗中的重大挑战，尽管近年来临床技术和理念不断进步，但对于食管胃静脉曲张破裂出血的急诊治疗、一级预防与二级预防，如何制定最优化临床决策仍是临床医生面临的难点。首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心主任丁惠国教授分享了《门脉高压症食管胃静脉曲张破裂出血——内镜和放射介入治疗：有时容易有时难》，肝胆相照平台特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

01 门脉高压诊断与严重程度评估

1. 无创评估的局限性：

目前临床常用的无创指标包括血小板计数、肝弹性检测及增强CT影像学检查，这些方法对肝硬化引起的门脉高压具有一定评估价值。然而，对于非肝硬化性门脉高压（如特发性门脉高压或肝癌合并门脉高压），这些指标的特异性显著降低，无法准确预测静脉曲张出血风险。

2. 内镜检查的不可替代性：

内镜仍是筛查、诊断和监测食管胃静脉曲张的“金标准”，尤其在评估食管胃静脉曲张的严重程度及出血风险方面具有不可替代的作用。研究也证明，Baveno VI/VII标准不适用于肝癌或非肝硬化门脉高压患者的高危静脉曲张的筛查与诊断^{[1, 2]}。

02 治疗策略的选择

1. 食管静脉曲张或胃食管静脉曲张（GOV）1型

单纯食管静脉曲张或GOV1型食管胃静脉曲张，无论是急诊治疗还是一级预防、二级预防，临床治疗策略的选择争论较少、选择也就不困难。

• 一级预防：

内镜下套扎术（EVL）或非选择性β受体阻滞剂（NSBB）为一线推荐，不推荐血管放射介入治疗方法，如颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。

• 二级预防：

NSBB联合内镜治疗是标准方案；内镜治疗失败后可考虑TIPS或和球囊阻断逆行静脉血管栓塞术（BRTO）。BRTO主要用来治疗伴有脾肾和胃肾分流的孤立胃底静脉曲张或GOV2型食管胃静脉曲张。

2. 胃静脉曲张：包括GOV2型食管胃静脉曲张和孤立性胃底静脉曲张（IGV型）

目前指南对胃静脉曲张的治疗推荐意见较为模糊，高质量临床证据较少，临床决策多依赖操作者的经验和个体化评估。对这类患者，临床医生选择内镜治疗与血管介入的决策较困难。内镜治疗包括内镜下直接注射组织胶，超声内镜下注射组织胶和或弹簧圈，血管放射介入包括TIPS和BRTO。

• 一级预防：

印度一项研究结果建议对高危胃底静脉曲张患者进行一级预防，以降低首次出血和死亡的风险。内镜治疗在预防首次胃静脉曲张出血方面比NSBB疗法更有效^[3]。

我国一项研究显示，对于肝硬化GOV2型食管胃静脉曲张出血的一级预防，与 NSBB 相比，EVL著减少首次出血或肝脏相关并发症，与NSBB五显著性差异^[4]。

• 二级预防：

印度一项研究显示，内镜治疗（直接组织胶注射）在预防胃静脉曲张再出血和提高生存率方面优于NSBB^[5]。

中国台湾的一项研究显示，TIPS在预防胃静脉曲张再出血方面比内镜治疗（直接组织胶注射）更有效，但患者生存率与内镜治疗无显著差异，且费用较高^[6]。

3. 内镜技术进展：

• 经超声内镜可精准引导组织胶注射或联合弹簧圈栓塞，显著提高治疗成功率，12-24周再出血率、静脉曲张消失率、再血管介入率及病死率均优于内镜直接注射组织胶治疗，且减少了治疗相关并发症^[7-9]。

• 新型栓塞剂：凝血酶、磷酸铝凝胶等新型材料在止血成功率和安全性方面表现优异^[10]。但是，在我国，凝血酶说明书严重警告“禁忌血管内注射”。

03 自发性分流道的管理

1. 分流道的临床意义

自发性门体分流道对门脉高压具有双重作用：既可降低门脉压力（减少出血风险），也可能诱发肝性脑病。目前对分流道大小的干预阈值尚无明确共识^[11]。

2. 治疗选择

内镜下止血夹治疗：一项研究显示，与传统内镜下组织胶注射相比，止血夹辅助后组织胶注射似乎对治疗伴SPSS的胃静脉曲张安全性好，更高的 6 个月无再出血率，但生存率无显著差异^[12]。

来自华西的一项研究显示，BRTO 在预防胃静脉曲张再出血方面比内镜治疗更有效，并发症和死亡率相似^[13]。我国一项多中心回顾性队列研究显示，EUS 引导下弹簧圈栓塞联合内镜下氰基丙烯酸酯注射，治疗高危异位栓塞的胃静脉曲张患者，其有效性和安全性与 BRTO 相当^[14]。

联合治疗：美国一项随机对照多中心试验结果显示，内镜组织胶注射联合BRTO或TIPS，可显著减少 胃静脉曲张出血；胃静脉曲张再出血和再出血相关死亡率^[15]。

04 特殊人群的治疗考量

1. 肝癌合并门脉高压：

一级预防中，内镜治疗优于NSBB，但对终末期（Child-Pugh C/D级）患者差异不显著。

未来需探索靶免药物与内镜/介入联合治疗的潜在价值。

2. 多学科协作的重要性：

针对复杂病例（如GOV2型静脉曲张/IGV），需消化内科、内镜、介入放射科、肝病科、肝胆外科、营养科、老年科等多学科团队共同制定个体化的治疗方案。

05 总结

1. IGV/GOV2急性出血或异位静脉曲张出血，内镜组织胶注射、TIPS或BRTO，可以被视为二级预防的一线治疗。当TIPS是禁忌的，BRTO是首选。

2. 胃静脉曲张出血的一级预防，内镜组织胶注射比NSBB更有效， TIPS 和 BRTO 均没有数据。

3. BRTO目前仅适宜伴SPSS相关的IGV或GOV2型食管胃静脉曲张，多国指南推荐。但不同国家或地区指南推荐意见仍存在差异。AASLD建议TIPS或BRTO作为二级预防的一线治疗，而日本的指导方针更喜欢BRTO作为主要方法。在中国，内镜直接组织胶注射、或经EUS注射组织胶或弹簧圈治疗、TIPS，被认为是IGV/GOV2再出血的一线治疗方法，BRTO仅适于伴有SPSS的GOV2食管胃静脉曲张/IGV患者。

▲临床决策的要点：

1. 静脉曲张直径（GV>20mm），位置：IGV/GOV2；

2. 更高的Child-Pugh类（如ChildC级，ACLF）或MELD分数（>17）；

3. 大SPSS： SPPSS直接大于5mm？还是大于1mm？目前缺乏临床证据，需要进一步研究；

4. 内镜医生或介入放射科医生的经验和手术技能，多学科技术支撑条件。

【参考文献】

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