帕金森病冻结步态：代偿优化策略康复方案

论坛导读：帕金森病（Parkinson’s Disease, PD）步态障碍是导致跌倒、残疾和生活质量下降的核心问题。药物治疗及深部脑刺激对轴性症状改善有限，代偿策略已成为重要的非药物干预手段。感觉增强策略（如节拍器、视觉线索）通过激活替代神经通路（小脑-运动皮层）补偿基底节功能缺陷；动作策略调整（如踏步训练、增大步幅）则促进运动程序再学习；而认知策略（如双重任务训练）优化了注意力资源分配。研究表明多模态策略组合效果优于单一策略，个性化适配是临床转化关键。未来研究需结合神经影像、生物标志物及人工智能技术，构建精准化、智能化的步态代偿干预体系。

帕金森病是一种常见的神经退行性疾病，其运动症状包括震颤、运动迟缓和肌强直，而步态障碍作为核心表现之一，与患者跌倒、致残及死亡风险显著相关。步态障碍贯穿帕金森病的整个病程，且具有明显的临床异质性，根据其不同特点可分为两类：（1）持续性步态障碍，表现为步态缓慢，拖曳步态，走路时手臂摆动减少或完全消失，通常出现在病程早期，可贯穿整个病程；（2）间歇性步态障碍，包括慌张步态和冻结步态，多见于病程中晚期。

冻结步态是帕金森病患者的典型表现之一，其发病率随着病程进展显著增加，从早期的37.9%上升至晚期的64.6%。不同类型的步态障碍在诊断和治疗上面临不同的挑战。例如，持续性步态障碍主要通过观察步态特征进行诊断，并需要精细化定量评估其严重程度以指导治疗。而间歇性步态障碍（如冻结步态）则需要结合患者自述和动态评估（或诱发试验）来进行诊断，冻结步态根据其对多巴胺能治疗的反应不同分为不同亚型，进而选择相应的治疗方案。由于冻结步态的药物治疗和非药物干预缺乏统一的临床指南，因此临床管理中需要更加个体化的治疗方案，并依赖多学科协作。

“代偿策略” 这是一个全新概念，首先向大家推荐了一个免费资源网站链接（www.walkingwithparkinson.com）。该网站根据患者的具体情况，提供个性化指导，帮助患者整合多种治疗策略，如（1）利用外部刺激（感觉提示）；（2）利用自我生成的刺激（内部提示）；（3）改变平衡需求；（4）改变心理状态；（5）动作观察与运动想象；（6）采用新的步行模式；（7）用其他方式替代行走，从而制订个体化的治疗方案。

国际上虽已有关于帕金森病管理的综合指南，但步态障碍的管理在其中多作为附属部分，未给予足够的关注。例如中国帕金森病治疗指南（第四版）未对步态障碍进行独立章节的阐述，现有的指南针对药物治疗帕金森病运动症状有综合的指导，但是缺乏专门针对步态障碍的药物治疗和调整建议，尤其是在冻结步态的治疗方面，药物选择缺乏统一的指南和明确的指导原则。这使得其在临床治疗的过程更加复杂，医生在选择和调整药物时面临较大的挑战，需要依赖个体化的治疗方案和丰富的临床经验。

冻结步态是帕金森病（Parkinson's disease, PD）常见的、高致残、情境性、治疗上具有挑战性的一种步态障碍，目前尚缺少明确有效的干预手段。近十年来，基于认知-运动双任务的运动训练被越来越多地用于PD患者冻结步态的干预治疗，并取得一定的临床效果。运动训练促进肌肉分泌肌肉因子的肌-脑串扰作用对PD冻结步态认知-运动康复至关重要，不同类型和负荷认知-运动双任务对步态的影响存在差异，但具体训练类型和负荷及作用机制仍需要进一步阐明。

2015年Lancet Neurol发表的国际冻结步态管理方法，其内容也主要是针对冻结步态而非全面步态障碍管理。近年来，神经调控、康复治疗等非药物治疗手段发展迅猛，但缺乏权威的共识或指南支持其在临床中的推广及应用。这种局限性导致了步态障碍的治疗常缺乏规范性和个体化，尤其在多学科协作和循证医学整合方面尚有不足。因此，亟需结合临床实践和患者需求制订适合中国帕金森病患者的步态障碍管理规范。

（一）帕金森病步态障碍的综合评估策略

国际运动障碍协会（Movement Disorder Society，MDS）将步态障碍分为持续性步态障碍（如步速下降、摆臂减少）和间歇性步态障碍（如慌张步态、冻结步态）。这种分型有助于医生识别帕金森病不同阶段步态障碍的表现，为分层诊疗提供依据。同时指出，不同病程阶段步态障碍的动态变化特点，从早期步态轻微改变到晚期步态复杂异常，强调早期干预的重要性。

根据MDS评定量表委员（Rating Scales Committee）会对帕金森病步态、姿势与平衡评估的指导意见、MDS姿势与步态研究组对冻结步态临床评估的指导意见，并结合中国的临床实践经验，提出了一种层层递进的综合评估策略。该策略以问卷筛查、临床测试、量表测量和仪器评估为核心，旨在构建步态、姿势和平衡的多维度评估体系。近年来，MDS相关量表和评估工具在中国逐步得到推广，临床医生和研究人员逐渐接受并应用这些国际标准化工具，尤其是在大城市及部分区域性医疗机构中，相关评估工具的应用日益增多。然而，在一些基层医疗机构，尽管存在一定的普及难度，但通过简化的问卷和筛查工具，这些评估方法已开始得到了初步的应用和推广。

（二）帕金森病步态障碍的综合治疗方案

1. 药物治疗：共识系统地梳理了多种抗帕金森病药物及其在治疗帕金森病步态障碍，特别是冻结步态方面的适用证据。根据当前的循证医学结果，共识指出，左旋多巴、单胺氧化酶B抑制剂（如雷沙吉兰）、胆碱酯酶抑制剂（如卡巴拉汀）、哌甲酯、伊曲茶碱具有较高的证据级别和推荐等级（B）。与2015年的国际冻结步态管理方法相比，本共识新增了左旋多巴-卡比多巴肠溶凝胶（levodopa carbidopa intestinal gel）和伊曲茶碱的推荐内容。特别是国内专家开展的关于卡巴拉汀改善帕金森病认知功能并减少跌倒风险的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究，也为本共识提供了有力的证据支持。此外，屈昔多巴与恩他卡朋的联合治疗可能对多巴胺抵抗型冻结步态有效，结合中国的临床实践和药物可及性，专家给出了C级推荐，与2015年的国际冻结步态管理方法的专家建议保持一致。然而，由于相关证据样本量和随访时间的局限性，未来仍需更多高质量的研究以进一步验证这些治疗方案的有效性。

2. 神经调控：近年来，神经调控技术在帕金森病步态障碍的治疗中取得了显著进展。随着多项高级临床研究和新技术、新手段的出现，2015年的国际冻结步态管理方法和2021年帕金森病冻结步态中西医诊治专家共识，主要推荐了丘脑底核或苍白球内侧部（globus pallidus internus，GPi）脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）的治疗方案，推荐等级为C。随着近年来证据的不断积累，我国专家结合国内实际情况，已将这两种治疗方式的推荐等级上升至B级。同时，治疗靶点也从原来的单一靶点拓展到联合靶点，当前具有良好应用前景的研究方向包括丘脑底核联合黑质网状部-DBS，其推荐等级为C级。脚桥核-DBS的治疗效果由于结论不一致，目前推荐等级仍然为C级，与2015年的国际冻结步态管理方法和2021年帕金森病冻结步态中西医诊治专家共识的推荐意见保持一致。

在DBS方面，关于术后程控及最优刺激方案的研究也取得了一些重要进展。目前的研究证据表明，低频刺激可能对步态障碍患者更为有利。对于病情较为复杂的冻结步态患者，交叉电脉冲刺激或变频刺激被推荐作为有效治疗方式。国内专家通过RCT研究发现，双侧丘脑底核-DBS低频刺激（60 Hz）与高频刺激（130 Hz）相比，在6周随访期内，能够持续改善帕金森病患者的冻结步态及中轴症状，并已在高水平研究杂志上发表相关研究成果。

近年来，闭环刺激和自适应DBS技术显示出巨大潜力，这些技术能够通过实时监测和动态调整刺激参数，从而实现最优治疗效果，未来可能成为治疗的新方向。在侵入性神经调控方面，新的技术如脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）也表现出治疗帕金森病步态障碍的潜力。一篇系统综述纳入了25项研究，结果提示多数伴有背痛的帕金森病患者在接受胸段脊髓SCS后，步态障碍几乎都得到改善（C级推荐），而不伴背痛的患者疗效不佳。国内专家在6例伴有姿势异常的帕金森病患者中开展了初步研究，通过1年的随访发现，T8~12脊髓刺激可以有效改善帕金森病患者的运动功能和姿势异常。

在非侵入性神经调控方面，相较于2015年的国际冻结步态管理方法，经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）的证据级别已由D级上升至B级。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）的证据等级从C级上升为B级。近期，国内专家团队的研究发现，靶向M1区的高频（10 Hz）rTMS对多巴胺抵抗型冻结步态具有显著治疗效果。关于rTMS的最优刺激方案仍需进一步探索。新的技术如非侵入性迷走神经刺激（noninvasive vagus nerve stimulation，nVNS；C级）、重复经脊髓磁刺激（repetitive trans-spinal magnetic stimulation，rTSMS；D级）也被推荐用于治疗帕金森病步态障碍，虽然目前仍需要更多的研究证据支持，但它们无疑是未来研究的重要方向。

3. 物理治疗：近年来关于物理治疗在改善帕金森病患者步态、冻结步态和平衡方面的作用，已积累了大量高质量的国际研究和循证医学证据。感觉提示（如视觉、听觉或触觉提示）在2015年的国际冻结步态管理方法中被赋予了较高的等级推荐（B级）。此外，近年来许多种康复训练方法取得了显著进展，相关的高质量临床证据日益增多，证据级别也显著提高。从2015年国际冻结步态管理方法和2021年帕金森病冻结步态中西医诊治专家共识中的D级推荐，提升至B级。

由此可见，不同形式的康复训练，包括步行训练、虚拟现实康复、身心运动（如太极拳）、耐力训练（如健步走、慢跑）、力量训练（如抗阻训练）、水中运动（如平衡训练）、舞蹈治疗、励-协夫曼大运动疗法、全身振动训练等，已被广泛认可并应用。特别是国内专家开展的关于太极拳改善帕金森病步态与平衡的RCT研究，证实长期的太极拳训练（3.5年随访）不仅可以改善帕金森病患者的步态与平衡，还具有潜在的延缓疾病进展的作用。因此，物理治疗在帕金森病患者的管理中应得到更高的重视，尤其是在早期干预和全程治疗中的关键作用。

(三) 代偿策略的分类与作用机制

越来越多的研究表明，认知功能（如注意力、执行功能）与运动控制的交互作用可能是诱发冻结步态的关键因素。全球约50%的帕金森病患者受冻结步态困扰，且随疾病进展发生率显著升高。传统观点认为冻结步态与基底神经节-丘脑-皮质环路功能障碍相关，但近年研究发现，认知负荷（如双任务行走）可能通过占用大脑资源加剧步态冻结。代偿策略作为一种新的治疗思路被引入，突出了个体化治疗的重要性，进一步推动了帕金森病步态障碍患者的精准治疗。代偿策略的应用为患者提供了多样化的治疗选择，优化了治疗的效果并降低了治疗的复杂性。

①感觉增强策略（Sensory Enhancement）：听觉提示通过节拍器（80-110% 自选步频）激活小脑-前运动皮层，补偿基底节计时功能。视觉提示通过横向激光线投射通过顶叶视觉空间通路，增强步幅参数化控制。触觉提示通过振动鞋垫刺激足底本体感觉，改善步态启动延迟。

②认知动作策略： “踏步如跨越圆木”指令 → 激活前额叶执行控制。转身采用“U型轨迹” → 减少FoG发生频率。外部支持工具带激光指示器的助行器降低跌倒风险。

③认知-运动双重任务训练：注意力焦点转移通过外部焦点（关注环境）比内部焦点（关注肢体）提升步速。双重任务适应性训练逐步增加认知负荷（如步行+计算），增强任务切换能力。认知-运动干扰是指当同时执行认知和运动任务时发生的双重任务干扰会导致一个或两个任务的性能相对于执行单个任务时的性能下降，而不同类型和负荷的认知-运动双任务对行走步态的影响存在交互效应。执行功能是规划和调节日常生活行为的认知加工过程，同时执行认知-运动双任务行走需要相同的认知资源，在执行过程中因需要更多的认知资源而产生认知-运动干扰，容易导致认知控制疲劳而增加跌倒的风险，尤其是老年人和神经系统疾病患者。双任务条件下的步态控制反映注意力控制策略和认知灵活性，认知-运动干扰受任务难度、任务优先级与自身因素影响，需要通过双任务效应量化以客观反映双任务的有效性。

目前认为冻结步态可能涉及背部运动环路的局部神经功能障碍及整个代偿网络的失调，皮质和小脑向基底神经节、脑干运动区的投射功能异常也会加剧冻结步态症状发作。伴随着PD病情进展，外部感觉输入和认知控制开始维持步态控制，步态控制中的干扰风险变得更高，进而引发冻结步态的频繁发作。由于冻结步态具体触发因素因人而异，有效的干预可能需要在个体层面上识别和定位这些特征的异质性。

综上所述，针对冻结步态的代偿优化康复策略通过神经可塑性重塑运动控制通路，为PD步态障碍提供了超越药物治疗的解决方案。未来需融合神经科学、工程学和临床医学，构建个体化、适应性强的智能干预生态，最终实现“无跌倒生活”的康复目标。