复杂的黄昏幻觉：大脑脚幻觉（Peduncular Hallucinosis, PH）

论坛导读：大脑脚幻觉（Peduncular Hallucinosis, PH）是一种以复杂视幻觉为核心的罕见神经系统症状，最早由法国神经学家L'Hermite于1922年描述，其核心特征为生动的色彩丰富的视觉体验（如小动物、人物、风景等），常伴睡眠障碍且对闭眼无反应 。PH的病因多样，包括丘脑或中脑的血管性病变（占70%以上）、肿瘤、炎症及术后血肿压迫等 。近年来，随着神经影像学与神经递质研究的进展，PH的机制逐渐明晰，但治疗仍面临挑战。

大脑脚幻觉（Peduncular Hallucinosis, PH）是一种以生动、复杂视幻觉为特征的罕见神经系统症状，最早由L'Hermite于1922年描述，主要与脑干、丘脑等部位的病变相关 。其临床表现多样，病因复杂，涉及神经递质紊乱、神经环路异常及脑区功能失调。大脑脚幻觉特点是以视幻觉为主，视觉影像生动鲜明、色彩丰富，内容充满戏剧性，偶可伴有触幻觉和听幻觉，每次持续时间数分钟到数小时，常白天消失晚上出现，又称黄昏幻觉。

发病机制

PH的机制尚未完全阐明，目前研究主要集中在以下方面：

神经环路中断与神经机能联系不能（Diaschisis）

基底节-颞叶视觉联合环路中断导致丘脑-颞叶过度激活，外侧膝状体（LGN）抑制解除，引发视觉信号处理异常 。

脑干网状激活系统（RAS）损伤破坏睡眠-觉醒周期，促进快速眼动（REM）睡眠释放，产生类似梦境的幻觉体验。

丘脑-枕叶通路异常

丘脑枕核（接收视网膜与5-HT能传入）病变导致视觉信息过滤障碍，中缝背核（5-HT能核团）功能受损进一步增加“信号-噪音比”，引发幻觉 。

动物实验显示，纹状体多巴胺水平升高可模拟PH样感知，提示多巴胺系统参与调控 。

胆碱能与5-HT能递质失衡

胆碱能纤维（臂旁核-外侧膝状体）兴奋与5-HT能纤维（中缝背核-视网膜）抑制的失衡，导致LGN去抑制，形成幻觉基础 。5-HT受体亚型（如5-HT2A）拮抗剂（如奥氮平）通过调节LGN活动改善症状，支持递质假说 。

胆碱能与5-羟色胺（5-HT）能通路异常是PH的重要病理基础。5-HT能神经元通过抑制胆碱能纤维兴奋性调节视觉信息传递，其损伤可能导致外侧膝状体过度激活 。动物实验表明，纹状体多巴胺水平升高与幻觉样感知相关，提示多巴胺系统可能参与PH发生 。

神经可塑性异常

脑干损伤后，丘脑-皮层连接重组可能引发异常神经振荡（如θ-γ耦合增强），促进幻觉生成

临床表现

症状特征

视幻觉为主：内容生动、色彩丰富，常见小动物、人物、风景等，偶伴触觉或听觉幻觉 。

时间规律：多发生于黄昏或夜间，闭眼时加重，与Charles Bonnet综合征（光照下减轻）形成对比 。

自知力保留：患者通常能区分幻觉与现实，但可能因幻觉引发焦虑 。

伴随症状

睡眠障碍（嗜睡、睡眠倒错） ；脑干或间脑病变相关体征（如共济失调、颅神经麻痹） 。

辅助检查

影像学：MRI是核心工具，T2/FLAIR序列可显示中脑导水管周围灰质、黑质或丘脑高信号 。

多导睡眠图（PSG）：部分患者显示REM睡眠潜伏期缩短或睡眠结构碎片化 。

神经心理学评估：需排除路易体痴呆（DLB）及谵妄，后者常伴意识模糊及定向障碍 。

诊断与鉴别诊断

诊断要点

影像学检查：MRI可定位中脑、丘脑或脑桥病变（如梗死、出血、肿瘤） 。

神经心理学评估排除谵妄、路易体痴呆等认知障碍性疾病 。

鉴别诊断

Charles Bonnet综合征：又称为邦纳症候群（charles bonnet syndrome，CBS）的主要特征为伴有部分或严重失明的复杂性幻视。由瑞典哲学家Charles Bonnet于1760年首度描述他87岁的祖父因为白内障两眼近乎全盲，但是却可以看到男人、女人、鸟、车辆、建筑物、织锦画、图腾等幻象。有此症状的病人通常因为年老、眼球或视神经受伤而导致视力障碍。1967年，George de Morsier正式将该临床现象命名为Charles Bonnet综合征（CBS）。CBS患者无其他精神障碍，通常自知力良好。幻觉无威胁性，闭眼消失，常见于视力丧失患者 ；

路易体痴呆(DLB)：幻觉反复出现，伴锥体外系症状及认知衰退 ；重复和复杂的幻视症状在DLB患者中的患病率为80%,并且是诊断的临床标志。与男性相比，这种情况在女性中更为常见(82%对66%)。最初，它们是单峰的，耐受性良好，情绪中立，但很少会出现极端的情绪，包括强烈的恐惧。他们的特点是非常详细，例如，病人想象人或动物。有时，他们描述一种有人走近他们的感觉，或者能感觉到另一个人的存在。

谵妄：意识模糊、定向力障碍，病程急性 。患者存在神志不清、思维混乱、错觉、幻觉、妄想等症状，患者对周围环境产生误解和恐惧，行为表现出焦虑、激动、易激惹、反复摸索或拔管等。

临床治疗

病因治疗

针对原发病（如血管病、肿瘤）的干预是关键。例如，切除脑干肿瘤可治愈PH 。

对症管理

抗精神病药物：奥氮平（阻断5-HT2A/多巴胺D2受体）被多篇病例报告证实有效，可改善幻觉及睡眠 ；利培酮、喹硫平亦有效，但需警惕老年患者死亡率风险 。

5-HT能药物：西酞普兰可能通过调节5-HT通路缓解症状 。

其他：氯硝西泮（抗癫痫）和卡马西平（调节神经兴奋性）偶见应用 。

非药物干预

光遗传学技术通过调控纹状体多巴胺神经元活性，为探索PH机制及治疗提供新思路 。

未来研究展望

神经影像学与电生理技术：高分辨率MRI、EEG动态分析可更精准定位病变及评估神经递质变化 。

神经环路调控：基于脑机接口（BCI）的闭环刺激技术可能成为未来干预方向 。

多模态研究：整合动物模型与临床数据，深入解析PH的神经生物学基础。

大脑脚幻觉是脑干及丘脑病变引发的复杂神经综合征，其机制涉及神经递质紊乱、环路异常及睡眠-觉醒失调。尽管诊断技术不断进步，治疗仍以对症为主，需个体化权衡药物获益与风险。未来研究需结合多学科技术，推动PH的精准诊疗。