慢性心衰的药物治疗（八）：洋地黄类药物（24年心衰指南）

洋地黄类药物的作用机制

洋地黄类药物主要通过以下几个方面发挥作用：

1. 正性肌力作用

洋地黄通过抑制心肌细胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶的泵功能，使细胞内Na⁺浓度升高，进而通过Na⁺-Ca²⁺交换机制增加Ca²⁺的流入，导致细胞内Ca²⁺浓度升高，从而增强心肌收缩力，产生正性肌力作用。这是洋地黄改善心衰患者心功能的主要机制。

2. 神经内分泌调节作用

不同于其他正性肌力药物，洋地黄具有增强迷走神经活性的作用，可以部分对抗心衰时交感神经过度激活的不利影响。这也是洋地黄能够减慢心率的重要机制，尤其对房颤患者的心室率控制有明显效果。

3. 利尿作用

洋地黄可直接作用于肾小管，抑制Na⁺的再吸收，产生排钠利尿效应。同时，它还可减轻心衰患者血浆中肾素活性和醛固酮分泌，终止水钠潴留引起的精氨酸加压素分泌过多，从而产生明显的利尿作用。

4. 电生理作用

在治疗剂量下，洋地黄对心脏传导系统有抑制作用，尤其对房室交界区的影响最为明显。这种特性使其能有效减慢房颤及房扑患者的心室率，改善心功能。然而，当血钾降低时，洋地黄可能诱发恶性心律失常。

💡 笔者提示：洋地黄对心肌的作用高度依赖于细胞内Ca²⁺浓度，这也解释了为什么心肌缺血、低钾血症等情况下容易发生洋地黄中毒。临床工作中除了关注剂量外，更应该重视患者的电解质状态和肾功能情况。

常用洋地黄类药物

目前临床常用的洋地黄类药物主要有地高辛和去乙酰毛花苷(西地兰)。由于化学结构的差异，不同洋地黄类药物在起效时间、作用强度和持续时间等方面存在一定差异。

1. 地高辛

地高辛是临床应用最广泛的洋地黄类药物，2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐：对于已应用利尿剂、RASI、β受体阻滞剂、SGLT2i和MRA，仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用地高辛(Ⅱb，B)。DIG研究是奠定地高辛在心衰治疗地位的里程碑研究，纳入6800例窦性心律、LVEF<45%的慢性心衰患者。结果显示，地高辛可显著减少心衰住院风险，虽然对总死亡率无显著影响(34.8% vs 35.1%)。后续深入分析发现，地高辛血清浓度在0.5-0.9 ng/mL范围内时可改善预后，而高浓度则可能增加不良结局风险。较新的RATE-AF研究(2020年)显示，地高辛可显著改善老年(平均76岁)心衰合并房颤患者的生活质量及症状。这进一步支持了地高辛在特定患者群体中的应用价值。

💡 笔者提示：有些医生只关注剂量而忽视了血药浓度监测。地高辛血浓度控制在0.5-0.9 ng/mL范围内是安全且有效的关键。特别是老年患者或肾功能不全者，往往需要更低的维持剂量，甚至可考虑隔日给药策略。

2. 西地兰

西地兰(去乙酰毛花苷)是临床上另一常用的洋地黄类药物，特别是在急性心衰或需要静脉给药的情况下。其特点是起效迅速、作用持久，且在短期应用中胃肠道不良反应相对较少。西地兰在快速性房颤合并急性左心衰患者中优势明显。研究表明，常规治疗联合西地兰可显著改善患者的临床症状，快速减轻急性心衰患者的症状负担，为进一步调整药物治疗争取时间。

洋地黄类药物的临床应用

1. 适应证

根据2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南，洋地黄类药物主要用于以下情况：

• 慢性心衰：已应用利尿剂、RASI、β受体阻滞剂、SGLT2i和MRA，仍持续有症状的HFrEF患者(Ⅱb，B)

• 急性心衰：房颤伴快速心室率(>110次/min)的急性心衰患者(Ⅱa，C)

从疾病类型来看，洋地黄对以下类型心衰患者效果较好：

• 扩张型心肌病

• 陈旧性心肌梗死

• 二尖瓣、主动脉瓣关闭不全为主的心脏瓣膜病

• 先天性心脏病合并肺动脉高压伴右心衰

• 高血压性心脏病伴射血分数降低及快速房颤

而对于代谢异常导致的高排血量心衰(如贫血、甲亢)、心肌炎以及单纯舒张功能不全的心衰，洋地黄效果欠佳。

2. 禁忌证

绝对禁忌证：

• 洋地黄中毒诱发心衰

• 洋地黄过敏

• 病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞

• 预激综合征伴房颤或心房扑动

• 肥厚型梗阻性心肌病

相对禁忌证：

• 急性心肌梗死(特别是24小时内)

• 肺源性心脏病导致右心衰(常伴低氧血症)

• 窦性心律的单纯风心病合并二尖瓣狭窄

• 由心包填塞、缩窄性心包炎引起的心衰

💡 笔者提示：在临床实践中，急性心肌梗死后使用洋地黄似乎不少见。实际上，急性期(特别是24小时内)应尽量避免使用洋地黄，因为这可能增加恶性心律失常风险。如需控制心率，优先考虑β受体阻滞剂或胺碘酮。另外，肥厚型心肌病即使发展到晚期扩张期，使用洋地黄仍需谨慎。

3. 用药方法

急性心衰患者：

• 西地兰：0.2-0.4 mg缓慢静脉注射，2-4小时后可再用0.2 mg，24小时总量不超过1.2 mg

• 地高辛：0.25-0.5 mg静脉注射，2-4小时后可再用0.25 mg

慢性心衰患者：

• 地高辛：0.125-0.25 mg/d口服

• 老年、肾功能受损者、低体重患者：0.125 mg/d或隔日给药

• 建议维持血药浓度在0.5-0.9 μg/L

洋地黄中毒的识别与处理

1. 影响洋地黄中毒的因素

洋地黄用药的安全范围较窄，以下因素可增加中毒风险：

• 心肌缺血、缺氧

• 电解质紊乱，特别是低钾血症

• 肾功能不全

• 与某些药物合用(胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁等)

• 甲状腺功能异常

2. 洋地黄中毒的临床表现

心律失常(最常见)：

• 室性期前收缩

• 阵发性室上性心动过速

• 房室传导阻滞

• 快速性心律失常伴传导阻滞(特征性表现)

其他表现：

• 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻

• 神经系统症状：视物模糊、黄视、头痛、嗜睡

• 代谢异常：高钾血症(严重中毒时)

地高辛血药浓度>2.0 μg/L通常提示中毒，而在0.5-0.9 μg/L范围内风险最低。

3. 洋地黄中毒的处理

• 立即停药：这是处理中毒最关键的步骤

• 纠正诱因：如低钾血症(静脉补钾)、肾功能异常等

• 心律失常处理：

• 缓慢型：阿托品0.5-1.0 mg皮下或静脉注射

• 快速型：利多卡因或苯妥英钠

• 注意：电复律一般禁用，因可能诱发心室颤动

• 严重中毒：可考虑使用洋地黄特异性抗体片段(Digibind)

• 维持治疗：监测心电图、电解质和肾功能

💡 笔者提示：临床中遇到洋地黄中毒，需先排除电解质紊乱特别是低钾血症。补钾治疗时需注意，严重中毒可能伴有高钾血症，此时补钾可能适得其反。另外，常规临床实践中，要特别关注老年患者使用洋地黄同时又在使用胺碘酮、维拉帕米等药物时的安全问题，必要时适当减少洋地黄剂量或加强监测。

总结

洋地黄类药物虽不再是心衰治疗的一线药物，但在特定患者群体中仍具有重要价值。对于慢性HFrEF患者，洋地黄应作为利尿剂、RASI、β受体阻滞剂、SGLT2i和MRA之后的选择，主要用于改善症状和减少住院风险。

对于合并房颤的心衰患者，洋地黄在控制心室率方面仍有独特价值。需要强调的是，洋地黄用药安全范围窄，个体化给药和密切监测至关重要，特别是老年患者、肾功能不全者和合并使用特定药物的患者。