临床决策：拦下一个肺手术，结果主管医生非但不生气，还表扬了我！

前言：一般来说，如果外科医生建议患者手术，而咨询了其他医生后，被拦下了刀，外科医生肯定要生气的，这不是既让他们少了个国考四类手术、又少了科室效益，还否定了他们之前制定的治疗方案吗。但前段时间有位问诊的患者，听从我的不手术建议，再回头在当地与医生商量沟通后，主管医生非但不生气，还说我的意见有道理，还表扬了我！这是为何？

病史信息：

基本信息： 

男性， 75岁 。

疾病描述：

近一年人廋了20斤，特别是今年2月初发现痰中带血（痰偏黄，不规则血条，不是血块）后忧郁症加重体重降了10斤，最近复查CT发现右肺中叶一个肿物，目前在当地医院拍了增强CT和petct，医院定在下周一手术。

既往病史：

手术：2017.9上海胸科医院手术切除左肺下叶（浸润性肺腺癌2.1*1.9）。

手术：1988年直肠癌手术。

希望获得的帮助：

我已上传近几年CT和这次的petct电子影像，当地医院安排下周一手术，请叶医生甄别是否需要手术？

影像及资料展示：

回头去看，2021年3月时右中叶就有一小结节。

2022年10月时较前略有增大，中间显得有小空泡征，整体轮廓与边界清楚。

另外层面则是磨玻璃略偏实。

右下有囊腔型病灶，表面不平毛糙；中叶近叶间裂处有慢性炎或细支气管扩张的表现。

到了2023年5月时中叶结节贴上了叶间裂。

右下病灶感觉整体有些模糊，灶内密度不均。

2024年3月时中叶结节空泡的壁较之前变实。

胸膜有牵拉，整体轮廓清。

右下病灶仍是与2022年时相仿。

到了2025年3月，右中叶病灶变得这么大了！

纵隔窗看明显是软组织影，是占位，是肿瘤的样子。

右下病灶倒时显得有点变散去了。

PET检查结果示右中叶软组织肿块伴FDG代谢显著增高，恶性征象，首先考虑肺癌。

我的意见：

方形的是囊腔灶，壁密度欠均匀，但随访无明显进展，考虑慢性炎可能性大些；圆形这处有些奇怪，之前都是微小的，前几年一直变化不大，最近这年怎么突然爆发性进展？现在看这病灶是挺典型恶性的，从它突然进展来说，应该恶性程度较高。我觉得是低分化癌或小细胞肺癌等恶性程度较高的。鉴于左侧已经做过肺叶切除，现在又做右中叶切除，年纪又75岁了，术后如果仍较快转移（恶性程度高就有这种可能性），那就感觉不划算，毕竟左上叶切除了的情况下，再切右中叶对生活质量、肺功能影响会大些。个人倾向先穿刺明确病理后再多学科讨论决定如何干预比较稳妥。甚至倾向可否先基因检测和MRD检测后再综合评估。意见供参考！ 

后续反馈：

结友将我的意见与当地医生沟通商量后反馈给我：

主管医生说平时也经常看我的文章，非常认可我的意见。

穿刺结果示低分化鳞状细胞癌，腺鳞不能完全除外。

我告诉其基因检测意义有限，而PD1方面可以检测下。

PD-L1检测TPS达50%。

结友又问消融是否可行，当然是可行的。但一是这么大效果可能不好；二是PD-L1高表达，免疫治疗效果可能会比较好。

所以我的意见是先化疗加免疫（如果评估后身体不能耐受，也可以单药化疗加免疫），后续若肿块明显缩小再考虑立体定向放疗或消融也是可行的。

感悟：

肺癌的治疗，或许不都是一定要根治手术切除。且不讲这根治的叫法并不意味着就真的根治，而且要考虑预期效果、生活质量、机体创伤，以及更为保守的治疗方案会不会对寿命的延长也是相当？如果随着内科治疗（包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、抗血管生成治疗等）和放疗系列（包括立体定向放疗、伽吗刀、重离子治疗等各种放疗的变种）的发展，手术以外的综合治疗措施在肺癌治疗中的权重是增加的，当多学科讨论评估后，如果非手术治疗的效果可能不亚于勉强手术，加上手术后对内科治疗的耐受性变差，那么手术就不一定是首选。我们治疗癌症的目的一是活的更长，二是活得更好。两者是需要辩证统一、权衡评估的。