平稳的麻醉遇上了腔镜小白

一  临床病例

 女患45岁，身高158cm。体重56kg。既往健康此次诊断为胆囊结石。无哮喘及过敏史，心肺等检查未见异常，无明显的麻醉禁忌症，拟在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术。

入室常规开放静脉通道。监测血压，血氧，心电图。给予阿托品0.5mg静注，地塞米松10mg，缓慢静注。充分的吸氧去氮，顺序诱导。舒芬太尼20微克静注。丙泊酚100mg静注，罗库溴安40mg静注。面罩加压手控呼吸， 待下颌松驰，在可视喉镜下顺利插入6.5号的气管插管。充气囊，听诊双肺气管插管位置准确。固定气管导管，潮气量:350ml/min，呼吸频率:12次/分，吸呼比:1:2，进行机械通气。术中维持丙泊酚，瑞芬太尼静脉泵注。消毒铺巾手术一切如常进行。

当笔者正当整理完麻醉用物记录麻醉记录单时，麻醉机的报警音尖锐的响了起来。一看不要紧，显示气道压已达28cmH2O。一瞬间，诸多问题在脑海中闪过， 气道梗阻？支气管哮喘？过敏？……立即改机械通气为手控模式。感觉肺的顺应性尚好，双肺听诊未闻及哮鸣音。颈胸部也未见有过敏的皮肤改变。

心电监护也未有明显的波动。血氧99%。这时悬着的心稍有放松。但总得有个交代对自己。再观察手术台上，一位腔镜小白正努力的还在穿最后一孔。此时已距手术开始约有20余分钟，说明其他孔穿的时间也很长了。

目光很自然的又看了一下气腹机。天呐，原因终于找到了。气腹机显示二氧化碳的压力为19mmHg。立即提醒降低二氧化碳气腹压力后，改机械通气患者气道压显示为18cmH2O，手术顺利进行。

二 相关知识

腹腔镜手术是一种微创手术，通过在腹部做几个小切口，插入腹腔镜和手术器械来完成手术。腹腔镜气腹压力和流量是腹腔镜手术中非常重要的参数，需要根据手术需要进行精确控制，以确保手术的安全和成功。CO2 是惰性气体，溶解性强、易排放，是建立维持人工气腹的理想介质。

气腹压力是指腹腔内的压力，通常在12-15mmHg之间。这个压力范围可以提供足够的手术空间，同时不会对重要器官和组织造成损伤。

气腹流量是指注入腹腔内的二氧化碳气体的流速。通常，气腹流量在10-20L/min之间。这个流速可以快速充气，减少手术时间。其中高气腹压对患者的影响尤其广泛:

1  循环系统

腹腔镜手术过程中，因气腹压力增加导致腹内压升高、膈肌抬高，压迫腹腔内大血管，使回流血液减少，内脏血管收缩导致外周阻力增加，交感神经系统兴奋等因素，可影响循环功能。

2  肝功能

研究表明，腹腔内压力升至 14 ～ 15 mmHg 时，肝门静脉血流量明显减少，可减少 35%，门静脉的低灌注可导致肝酶谱的一过性升高。

动物实验证实气腹过高能引起 AST、ALT、LDH 升高，说明会引起肝细胞损伤，而且 CO2 容易引起肝内小血管微血栓栓塞。

3  肾功能

腹腔镜手术时气腹过大会直接影响肾脏皮质血流量，释放抗利尿激素（ADH）、肾素、血清醛固酮等生物活性物质，使患者尿量减少。

4  神经系统

CO2 通过腹膜及破损的血管吸收入血, 形成高碳酸血症导致脑血管舒张、脑血流量增加使 rScO2 升高, 超过 10% 即提示高灌注综合征, 敏感性和特异性达到 100%, 有出现颅内高压, 甚至引起神经系统并发症的风险。

5  消化系统

CO2 气腹还可能影响胃肠动力、胃肠循环、胃肠激素分泌及肠道菌群。

世界腹腔间隔室综合征协会推荐的 AGI 诊断标准中认为腹腔压力达到 12 ～ 15 mm Hg 时, 胃肠道会出现组织缺血、肠道水肿及炎症因子释放等一系列病理生理变化。

6  酸碱平衡

CO2 气体的吸收可使机体处于轻度的酸中毒状态，而与腹压的升高无明显关系，CO2 吸收入血后主要是与血液中的 H+合成碳酸，由肺进行调节，CO2 吸收主要在腹膜，腹膜存在炎症时吸收较为明显，头低脚高位时更甚，因为 CO2 集中于膈下，而腹膜吸收能力较差。

7  内分泌

CO2 气腹对内脏器官的牵拉及压迫可导致内分泌功能的紊乱，表现出应激反应。

LC 术后 4 h 血浆中皮质醇浓度可达高峰，机体处于轻度的应激状态，大量 CRH 合成，释放 ACTH，引起高皮质醇血症。交感神经兴奋，导致脑干功能和内分泌系统的紊乱。

8  血流动力学

腹内压增高可使膈肌上抬, 对心肺循环产生影响, 肠道微循环也容易引起微血管痉挛、白色血栓形成，造成血流动力学改变。手术时血流缓慢容易导致下肢静脉瘀血，尤其在头低脚高位时更减少了下肢血液回流，研究显示头低脚高 30° 时股静脉血流速度就减少了 42%，所以保持术中血流动力学的稳定也一直是手术团队最为关心的重要事项。

9  缺血-再灌注损伤

由于 CO2 气腹压力作用, 腹腔内脏器处于低灌注状态, 气腹解除后短时间内内脏血流量快速增加, 容易引起组织缺血-再灌注损伤，特别是老年人肝缺血损伤会加重。国外一项体外研究证明气腹压力高于 12 mmHg 时会造成腹腔内器官缺血-再灌注损伤。微循环也容易引起微血管痉挛、白色血栓形成，造成血流动力学改变。手术时血流缓慢容易导致下肢静脉瘀血，尤其在头低脚高位时更减少了下肢血液回流，研究显示头低脚高 30° 时股静脉血流速度就减少了 42%，所以保持术中血流动力学的稳定也一直是手术团队最为关心的重要事项。

10  体位改变带来的影响

比如头低位的机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术，不管是患者术后膈下疼痛发生时间、发生率，还是止痛药物使用情况，气腹压力 10 mmHg 的就优于 12 mmHg、14 mmHg 的患者。

一般情况下，腹腔镜气腹还有三大并发症是皮下气肿、高碳酸血症、酸中毒。具体分析如下：

1.皮下气肿：如果腹腔气腹压力过高，气体进入皮下可引起形成皮下的气肿。

2.高碳酸血症：腹腔手术中常需要向腹腔充二氧化碳建立气腹，二氧化碳是酸性气体，溶入血中可生成碳酸。大部分患者可很快代谢掉体内二氧化碳，只有少部分体质较弱的患者会形成高碳酸血症。

3.酸中毒：如果患者进行长时间的腹腔镜手术，容易导致腹腔内二氧化碳进入到血液出现高碳酸血症患者会出现酸中毒，表现为面色潮红、呼吸急促、昏迷等症状。

除此以外，腹腔镜气腹还可能导致发生腹膜炎、出血等并发症，要进行预防和规避，减少手术并发症发生的可能。