【衡道丨笔记】「卵巢术中冰冻的病理诊断与临床对策体系课」第五讲

 一、卵巢生殖细胞肿瘤的术中冰冻的难点及常见问题

卵巢恶性生殖细胞肿瘤的取材问题?

卵巢未成熟畸胎瘤的诊断及分级问题?

卵巢甲状腺肿的诊断与鉴别问题?

畸胎瘤的恶变与未成熟畸胎瘤的概念问题?

起源于畸胎瘤的黏液性肿瘤的命名问题?

 二、胚胎学基础知识

人体胚胎发生的过程

配子发生是胚胎发生的前提，经过两次特殊的细胞分裂产生精子和卵子。

受精后，胚胎经历前期发育，形成二胚层胚盘、羊膜囊等结构。

三胚层的分化导致神经管、神经嵴的形成，中胚层分化出轴旁中胚层等。

人体胚胎发生的各个阶段及其特点：

1.配子发生和受精是胚胎发生的前提。

2.胚胎前期发育形成二胚层胚盘等结构。

3.三胚层分化出神经管、神经嵴等。

4.中胚层分化出轴旁中胚层。

未成熟神经组织定义

神经管的发生和分化：

神经嵴的发生和分化：

神经上皮的分化：

神经细胞的成熟：

冰冻当中如何报告畸胎瘤中管状结构：

• 年龄

• 大体：是否实性为主

• 临床生化指标，肿瘤生长速度

• 镜下肿瘤背景是否成熟

• 管状结构是否复层，核分裂情况

• 实在困难，描述性诊断，备注清楚

• 石蜡加做组化：GFAP，NESTTIN，SALL4，EMA，KI67

 三、病例分享

病例1

女，22岁，成熟性囊性畸胎瘤术后3年余，腹胀9天，咳喘3天。

3+年前（2020年7月）因“左侧卵巢畸胎瘤”于我科行“腹腔镜左侧卵巢囊肿剔除+双侧输卵管系膜囊肿剔除术”，术后病理示：成熟性囊性畸胎瘤，可见分化成熟的神经组织。术后1月彩超未示异常。后未再复查

9天前自觉脐周及下腹胀，进食稍加重，排便后稍缓解，伴腹围增大，大小便如常。

6天前彩超：下腹部腹腔内见一158x68x130mm中等回声肿块，欠规则，边界欠清，内回声不均匀，腹腔积液，胸腔少量积液。

1+天就诊我院急诊，查彩超示左附件肿块，146x94mm大小，考虑未成熟型畸胎瘤可能。

右侧卵巢内见两个约25x20mm，18x14mm的肿块，考虑畸胎瘤可能，盆腹腔大量积液。拟“卵巢肿瘤：未成熟性畸胎瘤可能”收入院。

辅助检查（入院）

2024-4-10 胸部CT：右肺数个小结节，双肺散在炎症、渗出；双侧少量胸腔积液，右侧明显，腹腔大量积液，腹膜后肿大淋巴结。

2024-4-10 生殖激素：睾酮119.44ng/dL，余未见异常：

2024-4-10 肿瘤指标：CA125 756U/ml，CA153 43.9U/ml，CA199 35.7 U/ml，AFP 16090 lU/mL；卵巢恶性肿瘤风险指数（ROMA）：79.8

2024-4-11全腹部MRI平扫+增强：

1）盆腔中央区见类圆形囊实性占位性病变，大小约10.7cmX9.2cmX15.3cm，考虑左侧卵巢来源生殖细胞恶性肿瘤性病变可能，未成熟畸胎瘤可能；

2）子宫陷凹内见片状低T2信号，未能除外出血信号；

3）右侧卵巢区肿块大小约 32mm*21mm*44mm，考虑卵巢囊性畸胎瘤；双侧胸腔积液，双下肺含气不全

2020年病理切片

2024年病理切片

病理诊断：

卵巢卵黄囊瘤

卵巢卵黄囊瘤

一种原始生殖细胞肿瘤，有很多独特的结构模式，也可能向内胚层结构分化，范围从原始的肠道（原肠）和间充质，至胚外衍生物（第二卵黄囊和尿囊）和胚胎性体细胞组织（肠.肝和间充质）。ICD-0 9071/3；ICD-11 2C73.Y

• 几乎总发生在儿童和年轻妇女。

• 多数患者腹部增大、疼痛、下腹部或盆腔肿块。

• 血清AFP水平显著升高，提示存在卵黄囊成分。

• 通常并存两种或更多结构模式，网状结构最常见。间质通常细胞少，疏松黏液样，

• 经典形态：S-D小体，也可以多泡状、实性、筛状-管状、腺样、肝样等。

• 通常为纯型，也可能是混合性的一种成分。

• 组化：表达AFP、GPC-3、SALL4，不表达OCT4、SOX2、D2-40和CD30.

• 大多数显示等臂染色体12p，25-50%肿瘤C-KIT突变，常见于17号外显子，伊马替尼敏感。

• 分期和肿瘤大小（<10cm）是最重要的预后因素。

病例2

女，12岁，患者自觉腹围增大1月余

彩超示：

盆腹腔内可见一个巨大包块，大致范围为285x272x123mm，形状不规则，边界尚清，内部为混合回声，可见强弱不等的实性不均质回声，实性部分内可见少量血流信号，盆腹腔积液。

CT示：

1.腹盆腔内巨大囊性包块伴分隔，内含实性、钙化以及脂肪成分，畸胎瘤?；

2.腹盆腔大量积液，腹膜后可疑增大淋巴结，双侧附件区显示欠清。

实验室检查：

CA199 79.70 ↑ U/ml，CA125 187.00↑U/ml，CA153 30.80↑U/ml。

患者一般情况好，为进一步诊疗，遂拟“卵巢肿瘤可能”收入院。

大体所见：

”右附件“送检肿物一个，大小31cmX20cmX7.8cm，切面囊实性，内见皮脂及毛发样物及骨，实性区域灰红实性质软，附输卵管一条，长约0.5cm，管径约0.5cm，表面光滑，可见伞端。

病理诊断：

病理诊断：卵巢未成熟畸胎瘤

卵巢未成熟畸胎瘤

一种含有数量不等的未成熟和成熟性组织的畸胎瘤，ICD-O：9080/3；ICD-11：2C73.3

• 最常见于30岁之前，可有低水平的血清AFP

• 第二常见的恶性生殖细胞肿瘤，占30%MOGCT。

• 通常单侧性，体积大，主要是实性，鱼肉样，灰褐色，可能含有囊肿、出血及坏死。

• 数量不等的不成熟性胚胎型组织，大多数表现为神经外胚层小管和菊型团，伴有时伴明显的、细胞丰富的、核分裂活跃的胶质成分，与不同程度的外胚层和内胚层相混杂，小管被覆重叠的、深染的细胞有大量核分裂象，并可能有色素。

• 通常出现不成熟性软骨，脂肪组织，骨和骨骼肌，少见内胚层。非成熟畸胎瘤的最原始成分的胚胎成分的胚胎样小体，它由卵黄囊上皮和胚盘组成，其上皮类似胚胎性癌（主要由胚胎样小体组成的肿瘤称为多胚瘤）。

• 未成熟性畸胎瘤可见明显的反应性血管增殖。

病例3

女，22岁，腹胀20余天，发现盆腔包块3周。

20余天前患者无明显诱因出现腹胀，自觉腹围稍增大，无其他不适，未重视。

3周前自扪及右下腹包块，直径约10cm；仍未就诊。

2周前出现双下腹部撕裂样疼痛，活动后加重，伴下腹坠胀感，腹胀同前，伴尿频、尿急，无尿痛及排尿困难，余无不适。就诊石岩人民医院，行子宫双附件彩超、腹部增强CT后，建议手术。

12天前无明显诱因出现干咳，无发热、咳痰、胸闷、胸痛等不适，于石岩人民医院就诊。3天前出现右侧腰痛，尿频、尿急稍缓解。

2天前转诊龙华分院查肿瘤标志物、彩超，考虑“卵巢生殖细胞肿瘤可能”。为进一步治疗，转诊我院。既往史：对“碘造影剂”过敏；

月经婚育史：月经初潮12岁，周期30-35天，经期5天，经量正常，偶有痛经，程度中等，需口服止痛药。PIP：2024年6月25日。未婚未育，有性生活史。否认妊娠史，避孕套避孕。

家族史及个人史：无特殊。

冰冻诊断：

卵巢无性细胞瘤

冰冻后石蜡：

（右侧）卵巢恶性生殖细胞肿瘤，符合混合性生殖细胞肿瘤（无性细胞瘤60%+卵黄囊瘤40%）。

卵巢无性细胞瘤

一种原始生殖细胞肿瘤，肿瘤细胞无特异性分化模式。ICD-O：9060/3；ICD-11：2C73.1

• 几乎总发生在儿童和年轻妇女。患者平均年龄22岁。

• 临床表现腹胀、腹部肿块或腹痛。

• LOH通常升高，3%-5%患者HCG轻度增高，大约10%的肿瘤双侧发生。

• 直径通常>10cm，切面实性鱼肉样，褐色或白色，可出现小灶出血坏死囊性变

• 通常肿瘤由大小两种细胞构成，其间有纤维性间质分割。3%病例含有合体滋养细胞。

• 可出现坏死及钙化，可能存在性腺母细胞瘤。

• 组化：PLAP、CD117、D2-40、SALL4、0CT4、NANOG阳性，CK可阳性，但EMA阴性。

• 大多数显示等臂染色体12p，25-50%肿瘤C-KIT突变，常见于17号外显子，伊马替尼敏感。

• 分期和肿瘤大小（<10cm）是最重要的预后因素。

病例4

女，22岁，发现右附件包块6月。

6月前患者因“突发右侧腰背痛”于我院行双髋关节CT检査附见：盆腔偏右侧混杂密度灶41x36mm，考虑畸胎瘤可能；复查彩超提示右卵巢内可见19x11mm稍高回声团，考虑畸胎瘤，患者无下腹痛、腹胀，无异常阴道流血、流液等不适，建议动态观察。

6天前患者我院复查彩超提示：子宫右后方可见一42x36mm异常回声，不除外畸胎瘤可能。建议手术，门诊拟“右卵巢畸胎瘤可能”收住入院。

病理诊断：

成熟性畸胎瘤

成熟性畸胎瘤

• 成熟性畸胎瘤是由两个或三个胚层的成熟组织组成的肿瘤。分为：

1.成熟性囊性畸胎瘤

2.成熟性实性畸胎瘤

• 发病年龄广泛

• 多无症状。

• 约1/3卵巢甲状腺肿患者出现腹水，可伴有Meigs综合征

• 抗-天门冬氨酸受体抗体（Anti-NMDAR）自身免疫性脑病