粗大回旋支急性闭塞开通术中突然心率血压下降，什么原因？

病例资料

患者男性，43岁，因突发胸痛，加重1小时急诊入院。

8年前因突发胸痛在当地医院行CAG+PCI术，于LCX植入支架1枚；入院1小时前，因夜休时突发胸痛，伴气短、乏力、大汗入我院（阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀钙片40mg）。

既往高血压病史8余年，最高160/100mmHg，间断服药，控制欠佳；否认糖尿病、高血脂病史。

长期吸烟、间断饮酒史。

入院检查

查体：血压96/65mmHg，心率35次/分，SPO₂ 94%。

一般情况可，心肺腹查体无明显异常，凝血、肝肾功能、电解质无异常、心肌损伤标志物。

白细胞 21.06×10⁹/L；随机血糖 28.82mmol/L。

心脏彩超：EF 25%，室间隔及左室运动波幅减低，左室收缩功能减低，胸腹主动脉未见夹层。

入院诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 

           急性下壁心肌梗死 

           陈旧性下壁心肌梗死

           支架植入术后 

           心功能Ⅰ级（Killip分级）

2. 心律失常 

           三度房室传导阻滞

3. 高血压2级（很高危）

4. 2型糖尿病

冠脉造影

LCX：中段支架闭塞，D1、LCX近段可见轻度狭窄。

RCA：发育细小，近段轻度狭窄。

病变分析

LCX特点：优势中段支架内闭塞，狭窄处有血栓影。

处理策略：改善支架处狭窄（短、平、快）恢复血流、缓解胸痛即收工。

可能存在困难：优势血管、再灌注反应大、血栓移位、其它潜在的困难？

PCI过程

GC：EBU 3.5，Sion、Sion blue，2.0×15mm PB。

Sion非常艰难的送到病变远段，2.0×15mm PB在LCX中段难以通过，Sion blue艰难的送至目标位置，但不顺PB最终到达，12atm，5s。

有事发生：患者突然胸痛、胸闷、烦躁不安，血压降至85/55mmHg，起搏心率60次/分。

LCX：中段狭窄，中段可见血栓影。

1. 急性血栓形成？

2. 冠脉夹层？

3. 斑块挛缩？

处理：

1. 立即使用阿托品、多巴胺等药物；

2. 用抽吸导管反复回抽，抽出适量血栓；

3. 比伐芦定术中抗凝，急测ACT 325s；

4. 进一步观察血流情况，必要时考虑使用硝普钠、腺苷，还是尿激酶原？

冠脉内抽吸，调整比伐芦定速度，ACT达标别的办法？尿激酶原。

重组人尿激酶原20mg，冠脉内推注。

LCX中段植入3.0×24mm。

LCX远段及近中段支架内各植入2.0×20mm、3.5×40mm药球。

最后造影。

总结

1. 介入无小事，每一个环节可能都存在潜在的危险。

2. 冠脉内溶栓针对高负荷血栓，慢血流/无复流，开口部位血栓均有着明显疗效。

3. 冠脉内溶栓对不同时间段的血栓均有明显效果，改善心肌灌注，从而改善预后。

4. 冠脉内溶栓可经“指引导管、抽吸导管、微导管、刺破球囊等方式”冠脉内给药，20mg安全有效“重组人尿激酶原”冠脉内溶栓是临床治疗新选择。