问诊分析：肺结节手术，患者知其然，也希望知其所以然。而这，正是大医院太忙容易欠缺的！

前言：经常有结友在门诊或在网络咨询中反映，大医院水平确实高，但就医感受却并不好。一是医院人太多，二是医生话太少，三是主刀医生见不着，四是稀里糊涂花钱。其实我觉得根本原因一是医生太忙，二是流水线式诊疗比较机械，很多时候少了人文与思考。就如经常有结友纯磨在某些大医院随访，也都是每三个月查一次，甚至磨玻璃做增强CT或建议PET-CT的也比比皆是。医生可能没有时间个体化来考虑，就算门诊一天挂七八十个号，甚至上百个号，怎么能有时间细细看或仔细对比不影像资料？前段时间有位问诊的结友，上海各大医院都看过，也许多说要开刀，但为什么要开，为什么不能再随访，再随访有何风险，手术又有何益处，手术方式怎样的为好？这些一概不知道，所以心中就容易忐忑，开刀怕过度，随访怕耽误。

病史信息：

基本信息： 

男性，70岁。

疾病描述：

家族患肺癌史，70年代暴露有毒有害职业环境，性格思虑过重，脾性易燥易怒。

希望获得的帮助：

三年多了，从纯磨变混杂，从11mm变大17mm，CT值密度增高，中三枪。诉求手术干预的所以然。

影像展示与分析：

我们先来看2022年12月时的影像：

右下叶实性结节，轮廓较清，密度高，单次影像是否恶性不太好定，要随访，总体上觉得密度太高了点，不是太像恶性。

右上叶蜂窝状混合密度阴影，有较多磨玻璃成分，灶内有支气管扩张，邻近胸膜有增厚，总体感觉更像支气管扩张伴慢性炎及纤维增生，但有时肿瘤性病变也会类似，还需要随访对比才能更有倾向性。

左上这个病灶是淡磨玻璃密度，虽然较淡但轮廓与边界却较为清楚，也有血管进入，倒是要考虑恶性范畴的，但这种密度仍是原位癌可能性较大。

病灶内没有明显实性成分，整体轮廓较清。

再来看2024年12月时的影像：

右下实性结节两年来没有变化，那它就是良性的可能性大些了，至少目前不考虑干预处理。

右上混合阴影也没有明显进展，则同样要更倾向确实是支气管扩张伴慢性炎与纤维增生的关系，可随访。

左上病灶血管进入了病灶且有异常增粗，边缘有淡的细毛刺的样子。

灶内血管明显，管壁略毛糙，有异常增粗，红色箭头处有点状高密度，边缘有毛刺征。

灶内出现了明显的实性成分，整体轮廓较清。

除了原血管进入外，另外角度也见到其他血管发出分支走向病灶，而且灶内密度不均，实性成分明显。

我的意见：

绿色的像是慢性炎，随访没有进展；红色的2022年12月开始是纯磨玻璃密度，但有小血管进入和整体轮廓较清，这种密度风险不高，但随访持续在的话，则要考虑肿瘤范畴，不典型增生或原位癌可能性大。再看2025年12月的，范围有所增大，磨玻璃部分密度仍很淡，但灶内出现实性成分，实性成分不太密实，稍显模糊。我觉得像微浸润性腺癌或原位癌伴肺泡塌陷可能性大。位置还好，病灶也不太小，若再增大进展切除范围更多些，我倾向单孔胸腔镜下局部楔形切了为妥。意见供参考！

后续交流：

右肺4毫米的结节大概是指右下实性这处，但我没搞清楚上海让其手术的是切右下这处还是左上这处。

结友看了我给其的回复意见，对于后续该如何办有了更好的了解。

感悟：

肺结节的诊疗医生很容易意见不一致，影像判断上，良性或恶性的考虑会有分歧；即使考虑恶性范畴，对于干预与否的决策上，也会有分歧；决定干预了，对干预方式的选择上也会有分歧；就算选择了手术，对于手术方式的选择也同样会有分歧。更不要说都说明白之所以为何随访或为何要手术，以及不同术式的利弊权衡，大医院的医生更是哪有时间来给你细致解析。我想我们基层些的市县级医院的医生正可以利用不那么忙，多沟通多解释，多科普这些知识。事实上，我常觉得对于肺小结节来说，不管楔形切除、肺段切除或肺叶切除，由于解剖基本上是正常的，难度并不大，效果也相当，反而准确的影像诊断与临床综合分析决策更为重要。这也是我们小医院医生该努力的方向。对于此例来讲，之所以我建议其切除左上叶病灶还有一个原因是：病灶不小，近期切仍大概率能楔形切除，而再长大后范围更大的话，得段切。那推迟一年或两年时间，切除更多肺组织，且手术更复杂些，显然并不是更有利。