病例分享：两肺多发结节，只切了一个小的，结果却只是不典型增生，其他留着过年吗？

前言：检查发现肺多发结节，到底何时切，切光还是切部分，切哪处留哪处？这大概是不同医生可以给出完全不同的意见。却是按指南都说不上对错，真是令人纠结与困惑呀！前段时间我们为一位多发结节的患者做了手术，但只切了比较小的一处，同侧仍有其他的却留着，关键是切了的病灶病理出来才只是不典型增生！连原位癌也没到，这是过度治疗吗？这决策合理吗？这到底是不负责任还是责任的表现？

病史信息：

主  诉：

发现肺结节6月余。

现病史：

患者6月余前于本院行胸部CT，检查提示“ 肺部结节  ”，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。3天前患者于杭州市肿瘤医院复查胸部CT，检查提示：“1 【靶结节】1：左肺下叶叶间裂旁结节，LUNG-RADS4x ，倾向于MIA，建议胸外科会诊。2 【靶结节】2、3、4：左肺上叶、右肺上叶、左肺上叶（SE4，Im78/113/183 ）磨玻璃结节，LUNG-RADS4x，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。3  余两肺多发微小结节及磨玻璃结节，LUNG-RADS 2-3 。”现为进一步诊疗来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

病灶1：左上叶肺尖磨玻璃结节，稍不纯，边缘略毛糙，整体轮廓与边界清楚，考虑广义上来说是肿瘤范畴的。

病灶2：右上叶磨玻璃结节，密度纯且淡，整体轮廓与边界清楚，考虑是肿瘤范畴的。

病灶3：右肺纯磨玻璃结节，伴有小空泡征，整体轮廓与边界清楚，考虑是肿瘤范畴的。

病灶4：左下叶紧贴叶间裂处微小结节，磨玻璃稍偏实密度，整体轮廓与边界清，考虑是肿瘤范畴的。

病灶5：右下叶结节，密度不纯，伴有小空泡征，轮廓与边界清，考虑也是早期肺癌范畴的。

病灶6：左上叶舌段淡磨玻璃结节伴小空泡征，轮廓与边界清，考虑也是肿瘤范畴的。

影像初考虑：

两肺多发结节，均在5或6毫米以下，病灶1与病灶6相对较大，病灶5密度相对最高。均考虑是广义上肿瘤范畴的，但多仍是原位癌或不典型增生，或者有的很淡的是肺泡上皮增生可能性大。应该不至于有已经达浸润性腺癌的病灶在。鉴于分布两肺、多发、散在，处理相对要保守点。但由于病灶4紧贴叶间裂，且密度并不太纯，所以要重点关注一下此灶。

病灶4靶重建影像：

密度纯，紧贴叶间裂，没有间隙在，边缘略毛糙。

感觉密度不太纯，边缘不光滑。

紧贴叶间裂，密度稍高，轮廓与边界清，与胸膜之间没有间隙。

边缘毛糙，紧贴叶间裂。

这么小，但明显有叶间胸膜牵拉！还有小血管走向病灶，灶内密度欠均匀。

胸膜牵拉凹陷，微小血管进入，边缘毛糙，灶内密度不均。

靠胸膜（叶间胸膜）处密度稍高，两者之间没有间隙。

边缘略显毛糙，灶内密度略显不均。

表面有细毛刺似的，叶间裂有牵拉凹陷，整体轮廓较清。

临床考虑：

（1）此病灶影像特征：1、密度：密度不纯，灶内不均，有偏实性成分；2、边缘：边缘毛糙，部分区域可见细毛刺征，不光滑；3、血管：有微小血管进入；4、邻近：叶间胸膜受牵拉并凹陷，与胸膜之间没有任何间隙；5、整体：整体轮廓清，瘤肺边界清楚。所以总体上一是考虑肿瘤范畴，二是存在一定风险性。如果离叶间裂哪怕半毫米，或者密度很纯，则风险就都明显小些，可以观察随访。但它紧贴叶间裂，而且靠叶间裂侧密度偏高，有偏实性成分并造成明显的胸膜牵拉。我是认为要考虑原位癌可能性大，但不能完全除外微浸润性腺癌，随访存在一定风险性。

（2）手术情况：基于上述考虑此灶存在一定风险，倾向至少将此病灶局部切除，既是明确诊断，也是去除危险。但同侧病灶1与病灶3要不要一并带掉？如果按照肺癌诊疗指南，当然在年纪不大，心肺功能吃得消的情况下，是可以考虑一并切除的。但我们与结友沟通认为：如果要顺带切除病灶1与病灶3，就算楔形切除，也得左肺尖被切除，而且范围不小；也要左舌段切除不小的一块，若是切肺段影响更大。而且考虑一是右侧仍有多发，以后也要切，二是已经有6处加上年纪轻，以后还很可能再长第7、第8甚至更多处，所以风险较小时追求都切除或许与事无补。而病灶4因紧贴叶间裂，进去就能看见，如果只切此灶，一是切除范围很小，二是以后其他病灶有进展或有新长的风险较大，不管再楔切、段切或切肺叶，都能吃得消，也几乎不影响。所以我的意见是倾向只切病灶4，而且要尽量少切肺组织。

最后结果：

结友经过考虑最后认可并同意我们的理念与建议，遂办理住院手续在杭州市第一人民医院进行了单孔胸腔镜下微创手术。

胸腔镜下在叶间裂处的左下叶侧能看见病灶，略显灰白与黑色。

切除的组织大小与一颗瓜子差不多。

剖面见其显灰白，质稍硬。

术中快速切片报局部灶肺泡上皮增生活跃，考虑不典型增生。

常规病理确定为不典型腺瘤样增生。

感悟：

病理较术前考虑有所降级，这个病灶是不是开早了？或许是的，再随访到原位癌或微浸润性腺癌开最后的结果也类似，但毕竟术前影像无法直接断定病理类型。而从风险角度来看，密度不纯，有小血管进入，有胸膜牵拉凹陷，边缘又有毛糙与部分区域毛刺，这样的结节放着是不放心的。而以长约仅2厘米的切口与只有瓜子大小这么点肺组织的损失换取此灶风险的解除，利弊权衡来讲应该仍是利大于弊的。反过来讲，若左侧的追求一网打尽，做肺尖的楔切加舌段楔切或肺段切除，结果再增加两处不典型增生或原位癌，不管从肺功能受损害还是经济账来算，那倒都是不划算了。因为另两处或许3年或5年，甚至更多年也并不一定会进展，关键还很可能再检出新的，真有进展或新发有风险的病灶，到时候再手术，完全没有问题。