脓毒性休克的血流动力学管理策略：血管活性药物与液体治疗进展

摘要

烧伤与创伤患者继发感染时出现的脓毒性休克构成重大治疗挑战，亟需精准的血流动力学支持策略。本综述系统阐述当前脓毒性休克治疗中血管活性药物选择与液体管理方案的最新进展，旨在优化临床决策路径。针对血管活性药物，重点剖析儿茶酚胺类、血管加压素衍生物、血管紧张素II等核心药物的药理学特性及临床实践要点。去甲肾上腺素维持其一线治疗地位，序贯联用血管加压素可协同改善血流动力学，但需权衡潜在风险。新型制剂如血管紧张素II与羟钴胺素在儿茶酚胺抵抗性休克中展现特殊价值。液体复苏方面，平衡晶体液因代谢优势成为初始复苏首选，白蛋白的应用仍需循证支持。基于乳酸清除率等动态指标的精准化液体策略正逐步取代传统大剂量复苏模式。现有证据提示，液体复苏欠佳时早期启用去甲肾上腺素具有关键作用，而血管紧张素II与亚甲蓝为顽固性休克提供新选择。未来需深入探索新型药物应用范式与个体化液体管理方案的优化组合。

核心要点

• 去甲肾上腺素通过α1受体介导的动静脉收缩效应提升平均循环充盈压，指南推荐早期应用，但需警惕剂量累积所致心律失常及免疫调节效应
• 血管加压素通过V1受体发挥非儿茶酚胺类缩血管作用，可降低心律失常风险，但联用需关注外周缺血并发症
• 血管紧张素II作为新型RAS系统调节剂，为儿茶酚胺抵抗性休克提供二线治疗选择，其远期疗效与安全性仍需验证
• 平衡晶体液凭借生理相容性优势成为复苏基石，碳酸氢盐的酸碱校正作用为特定患者提供个体化选择
• 限制性液体策略联合早期血管活性药物干预可能改善预后，动态血流动力学监测指导下的精准复苏成为趋势

病理生理背景

烧伤与创伤患者继发感染引发的脓毒性休克以微循环障碍为特征，表现为血管张力失调、内皮损伤及分布性血流动力学异常。炎症风暴导致血管扩张因子（如一氧化氮、前列腺素）过量释放，引发全身血管阻力下降与容量血管扩张。多器官受累呈现异质性：心肌抑制导致心输出量波动，肾灌注不足诱发急性肾损伤，肝脏代谢紊乱加重内环境失衡。治疗关键在于快速控制感染源的同时，通过液体复苏与血管活性药物重建有效循环。

血管活性药物体系

1. 儿茶酚胺类药物
   去甲肾上腺素：通过α1受体收缩阻力血管与容量血管，提升静脉回流与心输出量。临床需注意不同盐制剂（酒石酸盐/盐酸盐）的生物等效性差异，建议统一以碱基当量规范剂量报告。
   肾上腺素：兼具β1正性肌力与α1缩血管效应，可能干扰乳酸监测的临床解读，需结合末梢灌注指标综合判断。
   多巴胺：因心律失常风险及缺乏肾脏保护证据，已退出脓毒症休克一线用药序列。

2. 血管加压素系统
   血管加压素：通过V1受体增强血管收缩，降低儿茶酚胺需求。VASST研究显示其可减少肾脏替代治疗需求，但需警惕指端缺血风险。
   合成类似物：特利加压素因高缺血事件发生率限制临床应用，塞利加压素Ⅲ期试验未达主要终点。

3. 肾素-血管紧张素系统
   血管紧张素II：ATHOS-3试验证实其对顽固性休克患者的升压效应，亚组分析提示高肾素血症患者可能获益，但需关注血栓事件风险。

4. 新型调节剂
   亚甲蓝：通过抑制一氧化氮通路改善血管张力，近期RCT显示可延长无血管活性药物支持时间。
   羟钴胺素：清除血管扩张介质并减少毛细血管渗漏，II期试验展现儿茶酚胺节约效应。

液体管理策略

• 晶体液选择：平衡液较生理盐水显著降低急性肾损伤与死亡风险，SSC指南优先推荐。针对代谢性酸中毒患者，碳酸氢盐复苏策略可能改善预后。
• 胶体液应用：白蛋白在特定亚群中显示潜在优势，但循证证据级别仍待提升。
• 复苏终点：采用PLR、SVV等动态指标指导个体化补液，避免液体过负荷。CLOVERS试验证实限制性策略（≤2L）与开放性策略等效。
• 血管活性药物启动时机：最新证据支持早期联用策略，外周静脉给药安全性获多项研究验证。

难治性休克管

对于去甲肾上腺素需求>0.5μg/kg/min的顽固性病例，血管紧张素II可使60%患者实现血压目标，ATHOS-3事后分析显示其与CRRT联用可能增效。亚甲蓝作为抢救用药可延长无血管活性药物天数，但需注意5-羟色胺综合征风险。皮质类固醇通过增强血管敏感性促进休克逆转，但生存获益仍存争议。

临床实践建议

1. 初始复苏首选平衡晶体液，30ml/kg快速输注后评估反应

2. 去甲肾上腺素作为一线升压药物，剂量>0.5μg/kg/min时考虑联用血管加压素

3. 持续低灌注状态早期启动动态血流动力学监测，采用PLR/SVV指导液体管理

4. 难治性休克序贯加用血管紧张素II或亚甲蓝，同时评估血栓预防必要性

5. 老年及慢性高血压患者实施个体化血压目标管理（MAP 60-65mmHg）

未来方向

• 开发基于生物标志物（如肾上腺功能、血管张力相关因子）的精准化治疗算法
• 探索新型血管活性药物（ANG-2、selepressin）在不同表型休克中的疗效差异
• 建立人工智能辅助的实时血流动力学决策支持系统
• 开展多模态监测指导下的液体-药物动态平衡研究