粗大右冠脉内大量血栓，你会如何预防慢血流？

病例资料

患者男性，49岁。

主诉：间断胸痛5天，加重1小时28分钟。

现病史：缘于入院前5天，患者无明显诱因出现阵发胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，持续几分钟可缓解，未重视，入院前1小时28分钟患者物明显诱因再发胸痛，性质同前，伴大汗，乏力，症状持续不缓解，呼叫120送至我院，胸痛门诊查心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，aVR、aVL、V₁～V₃导联ST段压低，考虑急性下壁心肌梗死，完善术前准备，负荷阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg后行急诊PCI。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症病史，否认脑梗死、脑出血、胃溃疡病史。

个人史：吸烟史20年，约10支/天、否认酗酒史。

入院检查

体格检查：

T 36.7℃，R 18次/分，P 59 次/分，BP 128/81mmHg。

心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界无扩大，均在左锁骨中线以内，心率59次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

双下肢无浮肿，双股动脉搏动良好。

入院心电图：

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    急性冠脉综合征

    急性下壁ST段抬高型心肌梗死

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

冠脉造影

右冠脉粗大。

2.0×15mm预扩，血栓负荷重。

尿激酶原20mg冠脉注射预防无复流。

植入支架4.0×29mm，12atm释放。

支架释放后造影。

4.5×12mm NC（16atm）后扩。

最后造影：

术后心电图：

术后治疗

阿司匹林100mg qd

替格瑞洛90mg bid

阿托伐他汀20mg bid

雷贝拉唑10mg qm

依诺肝素6000U 皮下注射 q12h

总结

冠脉溶栓是治疗和预防无复流的有效手段。

问题

1. 急性心肌梗死遇到冠脉异常粗大，支架贴壁不良有急性血栓或支架移位风险，植入支架还是择期定制。

2. 关于冠脉溶栓：

① 冠脉溶栓缺乏标准操作（为什么选择20mg，基于静脉溶栓负荷量？效果不佳能否再次给药？

② 给药方式：分次给还是一次性20mg，是否需要微导管？