超声引导下股神经阻滞迟发性局麻药中毒病例分析

分享一例高度怀疑迟发性局麻药中毒的病例。

病例摘要：

患者，女，55岁，身高158 cm，体重72kg。因“右膝关节间断交锁7天”，以“膝关节退行性病变”收住入院。

入院诊断：

膝关节退行性病变。

既往史：

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认食物药物过敏史，无手术史。入院后第二天拟行右膝关节镜下膝关节清理+内侧半月板部分切除术，采用腰硬联合麻醉，并使用超声引导下股神经阻滞镇痛。

麻醉前访视：

患者少言，精神紧张。心电图、肝肾功、血常规、出凝血功能正常，胸片、心脏彩超结果均无明显异常。

麻醉过程：

翌日患者于15:10入手术室，常规加温毯保温，给予患者面罩吸氧（新鲜气流量=6L/min），测血压（BP）130/95mmHg，脉率（P）74次/分，呼吸次数（R）18次/分，指脉氧饱和度（SpO2）99%。

建立静脉通道后，于15:19超声引导下行右侧股神经阻滞，超声下股神经成像清晰，用神经阻滞针穿刺，注药前回抽无血无气，在股神经下方注入0.25%罗哌卡因20ml，局麻药扩散满意；穿刺针退出，病人未诉任何不适。15:30顺利行腰麻操作，蛛网膜下腔注入0.3%布比卡因4mL,10min后麻醉平面T10-S。

此时患者生命体征（BP）121/90mmHg，脉率（P）64次/分，呼吸次数（R）18次/分，指脉氧饱和度（SpO2）100%，骨科大夫开始准备消毒铺巾。

16:15，巡回护士正计划给止血带充气时，病人右手五指、颜面部突然开始抽搐，同时自述胸闷气短（麻醉平面T8-S），明显的饥饿感，左侧肢体无异常，体表无汗，心电监护提示频发房早、室早，同时血压下降到108/76，脉率52次/分，指脉氧饱和度（SpO2）99%，病人始终无意识障碍，可以正常交流。

16:17静脉注射阿托品0.5mg，同时静脉输注5%葡萄糖液250mL，静脉注射昂丹司琼8mg，地塞米松10mg，未给镇静药，16:20患者生命体征（BP）109/76mmHg，脉率（P）60次/分，呼吸次数（R）20次/分，指脉氧饱和度（SpO2）100%。

16:22静脉注射去甲肾上腺素4ug，患者生命体征（BP）125/82mmHg，脉率（P）62次/分，呼吸次数（R）18次/分，指脉氧饱和度（SpO2）100%。

16:25病人自述一切恢复正常，无任何不适。16:43手术开始，18:20手术结束，18:30安返病房。术后随访，未诉不适。患者三天后顺利出院。

讨论：

局麻药中毒的表现：最早表现为视觉听觉异常，如口唇麻木、头痛、头晕、头昏、眼球震颤，严重者出现肌肉强直、惊厥乃至昏迷等症状；通常通过给氧、镇静、控制呼吸和稳定循环等对症处理方法可以很好控制，而且往往经过药物充分代谢后相对恢复良好。 重度局麻药中毒表现为严重的心脏毒性反应，通常会出现低血压、心动过缓、心律失常、室颤及心搏骤停。一旦出现严重心律失常甚至心搏骤停，则缺乏有效的处置和复苏手段。 

经验及教训：

本例在实施超声神经阻滞约1h后出现抽搐等症状，可能是局麻药罗哌卡因延迟性中毒所致，因为：（1）虽然大多数局麻药中毒发生在给药后5~30min，病人比较紧张，局麻药中毒的早期症状如头晕、耳鸣等没主动诉说（误以为是发生了低血糖）。（2）注药部位离血管很近，药物缓慢浸润仍可吸收入血发生局麻药中毒。

一、局麻药中毒的重点在于如何预防

　　1、思想上重视，超声引导仍不能忽略神经阻滞本身固有的并发症。

　　2、从原因上预防

3、特别注意的是：术前药的合理使用以及良好的麻醉操作习惯与技巧。（本例病人未给镇静药物，处理欠妥当）

二、一旦判断是出现了中毒症状，除常规治疗外，尽早使用脂肪乳。