结直肠癌早筛与防治的关键策略：对话仁济医院房静远教授
编者按
结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，高发病率和死亡率严重威胁患者的生命健康。作为一种可防可治的癌症，有效的预防、筛查和早期诊断对于降低其发病率和死亡率至关重要。近年来，随着医学技术的不断进步和对结直肠癌发病机制的深入理解，预防和早期诊断手段也在不断更新和完善。
梅斯医学邀请上海交通大学医学院附属仁济医院消化科房静远教授，分享其在结直肠癌预防、筛查及早诊领域的前沿知识与丰富经验。作为国内外消化领域的知名专家，房教授及其团队长期专注于结直肠癌的临床研究和实践，成果丰硕，积累了大量的宝贵经验。
防治现状与未被满足的临床需求
Q1：我们注意到中国结直肠癌的发病率和死亡率呈现持续上升的趋势，这一现象背后的主要原因是什么？结直肠癌早筛中有哪些未被满足的临床需求？
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房静远教授：根据世界卫生组织癌症研究机构发布的2022年全球癌症负担数据，结直肠癌（大肠癌）的发病率位居全球恶性肿瘤第三位，死亡率高居第二位，对人们的身体健康和生命构成严重威胁。近年来，中国结直肠癌的发病率和死亡率呈现上升趋势，这与生活方式和环境变化密切相关。结直肠癌早期症状不明显，常表现为便秘、便血等非特异性症状，导致许多患者抱有侥幸心理，不做检查，从而85%以上的结直肠癌在临床发现时已属中晚期1。即使经过手术、放化疗、靶向治疗甚至免疫治疗，患者的5年生存率比较低，给社会和家庭带来了沉重的经济和精神负担。
结直肠癌的高发病率和死亡率已引起各国政府和医疗机构的高度重视。现代社会中，人们工作压力大，经常熬夜、久坐不动、缺乏体育锻炼，饮食中红肉摄入过多、膳食纤维摄入不足，肥胖人群增多，这些因素都与结直肠癌的发生有关。此外，某些有机污染物可通过一些特殊分子途径干扰肠道干细胞分化，促进结直肠癌的发生2。
目前，提高结肠镜对早期癌症及癌前病变（如腺瘤）的检出率、降低漏诊率是结直肠癌防治的关键。特别是扁平、凹陷或较小的癌前病变，因其容易漏诊且风险较高，成为关注焦点。在此背景下，色素染色内镜技术显得尤为重要，它能显著提高腺瘤的检出率，但操作相对繁琐。
结直肠癌的预防策略
Q2：结直肠癌的预防特别重要，您提到结直肠癌的预防分为一级、二级和三级预防，能否详细阐述这三个层次的具体策略？特别是在腺瘤的一级预防，如何进行干预？
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房静远教授：结直肠癌的预防与其他肿瘤一样，分为一级、二级和三级预防，每一级都有其独特的策略和重点。一级预防是病因预防，包括腺瘤的一级预防（预防其发生）和二级预防（预防期摘除后再复发），同时也包括治疗炎症性肠病以避免其发展为结直肠癌。二级预防侧重于早期诊断和治疗，通过普及筛查手段如肠镜检查，早期发现并通过肠镜下的EMR/ESD处理癌前病变或早期癌症。三级预防则针对进展期结直肠癌，通过手术等手段防止癌细胞转移或复发。此外，化学预防，如使用阿司匹林、COX-2抑制剂、钙加维生素D、二甲双胍等药物，已被研究用于一级预防，以预防腺瘤的发生或复发3。仁济医院消化团队在这一领域进行了多项研究，发现叶酸可预防腺瘤的初次发生（不是摘除后再发）4，黄连素则对腺瘤摘除后的再发有预防作用5，这些研究成果已发表在国际主流期刊上，获得国际学术界认可。同时，调节肠道微生态作为一种潜在的一级预防手段，正逐渐受到关注，尽管目前尚未广泛应用于临床6。
有效筛查手段
Q3：如何做到早筛早诊？有效的筛查手段包括哪些？
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房静远教授：结直肠癌筛查在一些城市如上海、广州和天津由政府主导，我曾参与专家组的指导工作。筛查分为两部分：首先是问卷调查，通过家族史、粪便排便习惯、手术史等信息筛选高风险人群；其次是粪便隐血。若任一结果为阳性，则需进行第二步——结肠镜检查，以明确是否为结直肠癌或癌前病变。大部分结直肠癌（约85%）源于腺瘤7，因此早期发现腺瘤至关重要。
过去，结直肠癌的发生被认为有三种途径：腺瘤-腺癌途径、炎-癌途径以及一种特殊的从无到有途径（拉丁文“de novo”）。近年来，随着研究深入，锯齿状途径被提出并受到关注8。锯齿状途径最终也可能发展为腺瘤-腺癌途径，其早期病变更易漏诊。
因此，早期发现腺瘤对于预防结直肠癌至关重要。欧美国家在筛查中除了上述方法，还使用乙状结肠镜或CT成像。但在中国，由于全结肠镜检查已普及，更倾向于使用全结肠镜进行筛查。我们团队在新技术方面进行了粪便DNA测试和肠菌检测的研究，以丰富筛查手段9。肠镜检查是结直肠癌筛查的金标准，离开肠镜和病理检查，早期诊断和二级预防无法实现。
在肠镜检查中，腺瘤检出率（ADR）是一个重要指标10。欧美国家和中国数据显示，即使无症状的人超过50岁，肠镜检查发现腺瘤的比例约为33%。而50岁以上的筛查结果，发现腺瘤的比例如果远低于33%，则意味着腺瘤漏诊11。漏诊率与病变的形态（如扁平或隆起）有关，且不同医院间差异较大。
提升筛查效果与新技术应用
Q4：在结肠镜检查中，腺瘤漏诊与间期结直肠癌（PCCRC）的发病风险之间存在怎样的关联？腺瘤漏诊率的现状及其对间期结直肠癌的影响有哪些重要发现？
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房静远教授：近年来，间歇期结直肠癌（即在两次结直肠镜筛查间隔期间发现的结直肠癌）受到越来越多的关注，其风险不容忽视。结直肠癌通常在前一次结直肠镜检查正常后，经过数年（如5年）再次筛查时被发现。尽管报道不一，但有研究表明，间歇期结直肠癌的发生率约为10%7，现在公认的是，这部分患者其中约一半是由于前一次检查漏诊所致12，而真正从无到有发展起来的癌症——由腺瘤演变成腺癌，一般需要10~15年甚至更长时间。5年内新发的癌症多数是前一次检查漏掉的，国内一项基于44项研究、超过1.5万背靠背的结肠镜检查的荟萃分析显示，即使是资深肠镜医生漏掉重要病变的数据为25%，尤其是扁平凹陷型病变13，这类病变可能发展为侧向发育型癌症，预后较差。为了避免这些问题，除了常规的白光内镜检查外，还应考虑应用特殊内镜技术14。
Q5：在结肠镜检查中，如何通过提升内镜医师的操作技术和应用辅助技术来减少腺瘤漏诊并提高腺瘤检出率（ADR）？异常隐窝灶（ACF）在结直肠癌早期筛查中的重要性是什么？在炎症性肠病（IBD）患者中，如何通过染色内镜技术提高癌前病变的检出率？
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房静远教授：异常隐窝灶（ACF）是最早的癌前病变15，比最微小的腺瘤还小16，能识别异常隐窝灶，有望在癌变过程的早期 (即肉眼病变形成之前) 进行干预17，提高其检出率对筛查成效至关重要。
此外，有部分学者重视炎症性肠病（IBD）癌变的筛查和监测18，对于炎症性肠病（特别是溃疡性结肠炎）患者，应用高清内镜结合亚甲蓝、靛胭脂等，甚至电子染色技术（如NBI），同时靶向活检，可提高癌前病变的检出率19。
在白光内镜检查的基础上，结合色素内镜检查能更准确地识别可疑病变，特别是对于一些扁平病变、锯齿状病变。常用的染色剂包括可吸收染色剂（如亚甲蓝、卢戈氏碘、甲苯蓝）、对比性染色剂（靛胭脂）、反应性染色剂（刚果红、酚红等）19 ，它们可清晰显示病变的细微改变，尤其适用于观察小息肉。然而，使用染色剂，退镜时间长，包括喷洒和冲洗过程，会增加操作时间和负担。
Q6：有一款新上市的口服亚甲蓝染色剂—亚甲蓝肠溶缓释片，在肠道准备阶段完成全结肠预染色，简化染色流程；并且增加非息肉样和较小病变黏膜可视化，提高诊断敏感性。您如何评价亚甲蓝肠溶缓释片在结直肠癌筛查与诊断中的临床应用前景？
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房静远教授：目前，无论是我国还是国际上，包括先进发达国家，肠镜检查中腺瘤依然存在一定的漏诊率，尤其是扁平、凹陷或较小的病变更容易被漏诊。为了提高腺瘤检出率，除了对医生进行很好的训练，提升医生的操作技术水平和开发内镜辅助设备外，使用一些外加手段和物质，如色素染色内镜，可以有效提高病变的识别度。然而，其操作相对繁琐，包括喷洒染色剂和冲洗过程，可能影响检查效率20。
近年来，一种名为亚甲蓝肠溶缓释片的药物已上市并经过临床验证，包括国外III期结果显示，其能够提高腺瘤检出率，特别是扁平或凹陷病变等非息肉样病变的检出率，以及较小腺瘤或锯齿状腺瘤的检出率明显提高21，还获得了欧洲胃肠内镜学会指南的推荐22，认可了它的临床经济学价值；2024年发表的一项荟萃分析显示，在提高ADR的外加物质中，亚甲蓝肠溶缓释片被推荐排名第一23。它在中国III期临床中也取得了较好的结果，也已在多家大医院成功应用、上市。我们期待随着其广泛应用，积累更多临床经验，助力结直肠癌的早筛早诊，为实现中国2030癌症防治目标贡献力量。
小结
通过房静远教授的分享，我们对结直肠癌的预防、筛查和早诊有了更深入的了解。早期筛查和诊断对于提高结直肠癌患者的生存率至关重要。随着医学技术的不断进步，新的筛查手段和治疗方法不断涌现，为结直肠癌的防控带来了新的希望。
房静远 教授
参考文献