问诊分析：多发结节又来了！到底怎么会这样？宣传一网打尽能是解决之道吗？

前言：肺结节十几年前是偶尔碰到多原发的病灶，我自己也是力求一次解决多个病灶，切下来多是微浸润性腺癌以及原位癌和不典型增生之类的，还沾沾自喜，在自己公众号或当地媒体上宣传一下。后来发现越来越常见的多发结节，甚至多达几十上百处的，这时候再想都采用外科办法来切净，显然是不可能的了。所以后来我的观念转变了，多年来一直宣扬应该抓大放小，对于多发肺结节，尤其是磨玻璃密度为表现的、考虑早期或早早期肺癌范畴的病灶不能追求一网打尽，因为原因未知，年纪尚轻，即便切了目前找到的5、6处，10来处，甚至20几处也好，都不能解决为什么会长的关键问题，都是治标不治本。对于年轻患者，更是由于后面的路还很长，不能解决病因，切除这些本身风险小、发展慢、危险性低，又容易多发的病灶就没有很大的意义，甚至可能是弊大于利的！因一是过早戴上肺癌病人的帽子，二是身体上的创伤，三是为后续再发结节的观察与处理带了不利之处，四是经济与心理上的损失与创伤。所以我个人已经很多年来就在宣传按风险大小来评估是否需要手术，而风险的大小最根本的是随访有无进展，单次的则是看影像特征是否典型，风险高低是在于实性成分的有无与占比。故个人宣扬能随访的、风险还不高的，能随访尽量再随访。今天分享的这位问诊的结友又是多达几十处的病灶，大家觉得一网打尽还会是合理可行的吗？

简要病史：

患者，女性，61岁，检查发现肺部多发结节。提供的资料是2021年开始的，但影像无法打开。

影像展示与分析：

病灶1-4：两肺多处淡磨玻璃结节，密度低，散在，轮廓较清。

病灶5-6：左肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶7-9：右肺上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶10：右侧胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶11-14：两肺淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶15-18：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，有的界限稍不清。

病灶19-20：两肺淡磨玻璃结节，轮廓较清，小但边界清楚。

病灶21-22：两肺淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶23-26：两肺微小淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶27-30：两肺微小淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶31：左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，灶内有偏实性成分，紧贴胸膜，此灶相对较为主要，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。

病灶32：上叶尖后段胸膜下此灶密度较高，有小血管进入，但病灶本身还小，考虑原位癌可能性稍大。

病灶33：右上叶磨玻璃结节，考虑不典型增生或原位癌可能性较大，总体风险仍低。

病灶34：左上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，有小血管贴着病灶，似乎有进入穿行的。

病灶35：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶36-37：淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶38-39：左上叶与左下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，微小，轮廓较清。

病灶40：右叶边缘稍糊的磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶41-43：左下叶多发结节，密度淡，桔色的病灶似乎有小空泡征的样子，但密度很低。

病灶44：右下叶磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶45：左下叶磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶46：左下叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度稍高，贴着胸膜，轮廓与边界清。

病灶47：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶48：左下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，似有小血管征与小空泡征。

我的回复：

你的两肺我数了一下，较明显的多达48处结节，还有过小的或不太确切是结节的不算，但估计在随访中仍会是结节的。大部分都是淡磨玻璃结节，轮廓与边界较为清楚，没有显著实性成分。其中最大最主要的病灶是左上叶胸膜下的，此灶轮廓清楚，磨玻璃密度，贴着胸膜，灶内密度稍不均，但未见明显异常增粗的血管进入穿行，胸膜牵拉也不厉害，考虑仍是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型的阶段，近期风险仍不大，何况两肺这么多病灶，即使切了主病灶也不能解决后续其他结节进展的问题。所以个人仍倾向在风险相对可控不大的情况下，继续随访。6-9个月复查应该是安全的，其实12个月复查也不见得就会有风险。待关注最主要的病灶有风险了，再来综合评估考虑干预事宜，包括如何干预，以及处理哪几处同侧病灶。意见供参考！

感悟：

最近也分享了好几个多发结节多达几十处的病例，吉林的那位结友近160处，今天这位也近50处，越来越多的多发结节多达几十处，其实说明的问题：一是多发的常见的；二是原因是说不清楚的；三是外科或局部干预是弄不光的；四是磨玻璃密度的发展是慢的，风险是低的，监测是安全的。当然这也是目前医疗解决不了，退而求其次的事，若真确定解决目前发现的结节就能以后不会再出现新的，那是通过外科加消融等综合不同局部干预措施是可行的，也是值得努力争取一网打尽的。但正由于原因未知，临床越来越多见，所以往这个方向的努力注定是解决不了问题的根本的。