【愈见乙肝2024】合并脂肪肝的HBeAg阴性不确定期慢乙肝患者采用间歇治疗策略获HBsAg血清学转换

编者按：为进一步提升全国慢乙肝诊疗水平，为慢乙肝患者提供规范化的诊疗服务，进一步提高临床治愈率，由《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办的“愈见乙肝2024慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为全国肝病感染临床医师搭建交流平台，通过病例比赛方式提升慢乙肝临床治愈实践能力，最终促进慢乙肝领域事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

近年来，不确定期慢乙肝患者受到越来越多的关注。多项研究表明不确定期患者易发生分期转变，存在较高的疾病进展风险。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》就指出，不确定期患者疾病进展风险较高，建议抗病毒治疗。“启航”项目的前期试验性研究数据表明HBeAg阴性不确定期患者接受基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗效果良好。此外，对于慢乙肝合并脂肪肝患者，已有研究表明合并脂肪肝不影响慢乙肝患者抗病毒治疗的疗效，且接受PEG IFNα治疗可获得更高的HBsAg清除率。本期将与大家分享一例合并脂肪肝的HBeAg阴性不确定期患者采用基于PEG IFNα的间歇治疗策略获HBsAg血清学转换的病例。

病历简介 

患者姓名：王XX

性别：男

年龄：27岁

现病史：3余年前查体发现HBsAg阳性，肝功正常，无不适，未治疗。1个月前查体发现转氨酶升高（ALT 57 U/L），无其他不适

既往史：既往脂肪肝病史，否认高血压、糖尿病、冠心病、高血脂病史

个人史：偶有少量饮酒史，乙醇平均摄入量< 10 g/d

家族史：否认乙肝、肝硬化或肝癌家族史

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA低于检测下限（< 15 IU/mL）;

血清学：HBsAg: 197.75 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg (-); HBeAb (+);

HBcAb (+);

生化学：ALT: 57 U/L（ULN：50 U/L）;

AST: 36 U/L；

B超：轻-中度脂肪肝

诊断：HBeAg阴性慢乙肝、非酒精性脂肪性肝炎

开始治疗时间：2021年3月

治疗方案

注：PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b

治疗过程

4周，ALT急性升高

HBsAg: 205.28 IU/mL;

 ALT: 136 U/L; AST: 57 U/L；

12周，HBsAg轻微下降，ALT、AST持续升高，给予天晴甘平保肝降酶治疗12周

HBsAg: 181.82 IU/mL;

 ALT: 236 U/L; AST: 90 U/L；

24周，HBsAg大幅下降至较低水平，降幅超2 log₁₀ IU/mL

HBsAg: 2.54 IU/mL; 

 ALT: 462 U/L; AST: 304 U/L；

32周，HBsAg水平下降至极低水平，ALT、AST下降 

HBsAg: 0.56 IU/mL;

 ALT: 151 U/L; AST: 63 U/L；

48周，HBsAg下降处于平台期，停用PEG IFNα-2b

HBsAg: 0.21 IU/mL;

 ALT: 130 U/L; AST: 66 U/L；

96周，HBsAg基本维持极低水平，ALT、AST复常，重启PEG IFNα-2b单药治疗

HBsAg: 1.64 IU/mL;

 ALT: 37 U/L; AST: 22 U/L；

 B超：轻-中度脂肪肝;

104周，ALT、AST再次急性升高，获得HBsAg清除

HBsAg: 0 IU/mL;

 ALT: 249 U/L; AST: 91 U/L；

108周，HBsAb转阳,获得HBsAg血清学转换

HBsAg (-); HBsAb: 69.6 mIU/mL;

 ALT: 231 U/L; AST: 93 U/L；

116周，HBsAb水平升至200 mIU/mL以上，停药随访，持续观察肝功能相关指标恢复情况

HBsAg (-); HBsAb: 287.08 mIU/mL;

 ALT: 335 U/L; AST: 148 U/L；

随访至约128周，ALT、AST复常

ALT: 17 U/L; AST: 11 U/L。

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化

治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结

该病例是HBeAg阴性的不确定期年轻男性患者，合并非酒精性脂肪性肝炎。患者HBV DNA低于检测下限，HBsAg水平较低，ALT轻度升高（57 U/L）。为追求临床治愈、改善远期结局，采用PEG IFNα-2b单药治疗。前24周ALT、AST持续升高，24周HBsAg大幅下降；32周HBsAg下降至极低水平，但之后HBsAg下降进入平台期，于是48周时停止PEG IFNα-2b治疗，让机体的免疫应答得到恢复。停药48周后，HBsAg维持极低水平，遂重启PEG IFNα-2b治疗，再次追求临床治愈。8周即获得HBsAg清除，ALT、AST再次急性升高；12周HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换；20周HBsAb升高至200 mIU/mL以上，对患者起到较好的保护作用，停药随访。停药后3个月复查显示ALT、AST复常。

总结几点：

1 不确定期患者易发生分期转变，存在较高的疾病进展风险，应积极接受抗病毒治疗以改善远期结局。

2 HBsAg水平较低的优势人群临床治愈率较高，可启动基于PEG IFNα的治疗方案。

3 对于进入HBsAg下降平台期的患者，间歇治疗有助于恢复机体免疫，提高机体对干扰素α的敏感度，最终实现临床治愈。

4 在PEG IFNα治疗期间ALT急性升高较为常见，往往预示着患者免疫应答的激活，与更好的治疗结局相关。

5 随着PEG IFNα治疗经验的积累，临床中应加强对HBV治疗目标的认知和对更高治疗目标的追求，提高临床治愈率，以改善慢乙肝患者的整体预后。

6 随着2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》的发布，可见当前抗病毒治疗适应证正不断扩大，而对于符合抗病毒指征的患者仍需进一步提升治疗率，做到应治尽治。